不同剂量的罗哌卡因混合舒芬太尼用于剖宫产术等比重蛛网膜下腔阻滞的效果分析

田国锐，夏 夏

伴随着社会医疗水平的提高以及社会因素的影响，剖宫产手术比例在逐渐增加，剖宫产术麻醉给予良好镇痛的同时，也要减少对母婴造成的不良影响，适当的麻醉方式和用药配伍极为重要。蛛网膜下腔阻滞因起效快、用量少、麻醉效果确切等而成为在剖宫产手术中主要的麻醉方式。罗哌卡因是具有心肌毒性低、运动阻滞轻等优势的新型的酰胺类局麻药，有临床研究[1]显示，其等比重蛛网膜下腔阻滞具有显著的麻醉效果。而国内关于不同剂量罗哌卡因的镇痛效果相关报道较少。基于此，本研究在剖宫产手术时采用不同剂量的罗哌卡因的等比重蛛网膜下腔阻滞，分析其镇痛效果，探究罗哌卡因的合理剂量并观察其麻醉效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年3月于我院治疗的足月剖宫产产妇80例，ASA Ⅰ～ Ⅱ级，均无椎管内麻醉禁忌证、无妊娠合并症及并发症。将80例产妇随机分为A组、B组、C组3组，其中A、B组各27例，C组26例。A组年龄23～36岁，平均(27.57±2.62)岁；B组年龄24～35岁，平均(28.42±2.81)岁；C组年龄23～35岁，平均(28.12±2.34)岁。3组年龄差异无统计学意义(F=9.75，P>0.05，MS组内=6.762)，具有可比性。本次研究征得院医学伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。

1.2 方法 产妇进入手术室后进行常规的心电监护(EKG)，检测心率(HR)、血压(BP)、经皮脉搏血氧饱和度(SpO2),静脉注射羟乙基淀粉(陕西诚信制药有限公司，国药准字H61023408，500 mL∶30 g)130/0.4 聚明胶肽(武汉大安制药有限公司，国药准字H20065010，500 mL∶3.2 g)。3组产妇均采用左侧卧位，保持与水平面平行，硬膜外腔穿刺于L2～3间隙，穿刺针到达后，用腰穿针穿刺蛛网膜下腔，流出清澈的脑脊液视为穿刺成功。A组：0.5%的盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，10 mL:75 mg)10 mg+枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 mL∶50 μg)5 μg；B组：0.5%盐酸罗哌卡因11.25 mg+枸橼酸舒芬太尼5 μg；C组：0.5%盐酸罗哌卡因12.5 mg+枸橼酸舒芬太尼5 μg。3组产妇在给药后，将腰穿针退出，穿刺针向头端置入硬膜外的导管 3.0 cm，固定硬膜外导管。产妇改为仰卧位，右臀部垫高10 cm。行针刺法测试其麻醉阻滞平面，达到痛感消失平面T8及以上后开始手术，若尚未达到T8，则注入罗哌卡因使阻滞平面达到T8。

1.3 观察指标 手术中监测EKG、HR、BP、SpO2等指标。评价麻醉效果：产妇比较安静，腹肌松弛，镇痛效果较好，为0级；牵拉有轻度不适，腹肌较为松弛，镇痛效果良好，为1级；牵拉有明显反应，腹肌相对较紧，镇痛效果一般，为2级；若麻醉阻滞不完善，手术中断改为全麻，为3级。每隔1 min测试阻滞平面，记录阻滞起效时间(由麻醉医生采用痛觉针刺法及病人自主活动判断麻醉阻滞起效时间，注射麻醉药后为计数时间起点，针刺痛觉丧失并且患肢无法自主活动，为计数时间终点)以及达T8平面的时间。记录术中用药情况。记录持续时间对新生儿1 min、5 min、10 min 进行Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用单因素方差分析、重复测量方差分析、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 3组麻醉阻滞的情况比较 麻醉阻滞起效时间、阻滞平面达T8及以上的比例、阻滞平面达T8以上时间在3组产妇间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 3组产妇麻醉阻滞情况比较

2.2 3组麻醉效果分级比较 3组麻醉效果分级差异有统计学意义(P<0.01);A组麻醉效果分级明显低于B和C组(P<0.05);3组均无3级麻醉效果(见表2)。

表2 3组麻醉效果分级比较[n;百分率(%)]

2.3 3组手术中用药情况比较 3组产妇术中追加局麻药的比例差异均无有统计学意义(P>0.05)，C组使用升压药的比例高于A组和B组(P<0.05)(见表3)。

表3 3组产妇手术中用药情况[n;百分率(%)]

2.4 3组新生儿Apgar评分比较 球形检验(Mauchly′s Test of Sphericity)结果显示符合重复测量资料方差分析的条件(P<0.05)。3组新生儿Apgar评分时间因素、组别因素及时间因素和分组的交互效应对比，差异均无有统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 3组新生儿Apgar评分比较

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞是剖宫产手术临床常用的麻醉方式，具有阻滞完善，起效快等优点[2]。罗哌卡因是具有麻醉和镇痛的双重效应的长效酰胺类局部麻醉药，大剂量为外科麻醉，如腰椎硬膜外给药：外科手术用7.5 mg/mL注射液，10～20 min起效，持续3～5 h，总剂量可达到113～188 mg，小剂量可达到阻滞(镇痛)作用，例如区域阻滞：用2.0 mg/mL注射液，1～5 min起效，持续2～6 h，总剂量2～200 mg[3]。且罗哌卡因对心血管和中枢神经系统毒性低，对运动神经阻滞弱[4]。对蛛网膜下腔阻滞阻滞平面有影响的因素有体位、穿刺间隙、蛛网膜下腔阻滞药性能、浓度、剂量、比重、注药速度等[5]。妊娠期间随胎儿发育、代谢提高、内分泌的改变，产妇在血容量、心脏方面均有改变，使麻醉药的耐受性降低，因此安全有效的麻醉药尤为重要。张莉红等[6-8]临床观察认为罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞作用在剖宫产可满足手术需求，运动恢复时间短，不良反应也更低些，更有利于产妇的术后恢复。罗哌卡因因心脏、神经毒性低等优点而多被用于剖宫产手术的麻醉中。国内关于罗哌卡因麻醉用于剖宫产手术的剂量的研究报道不一，国外有报道称常用罗哌卡因剂量为12 ～ 18 mg用于蛛网膜下腔阻滞。赵沛钰等[9]研究认为1.2 mL罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术可满足手术需求，而且安全有效。张爱荣等[10]研究认为，12.5 mg的罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术的麻醉功能可以满足剖宫术的需求，且产生的不良反应少，对新生儿也无不良影响。陈虹光等[11]认为等比重局麻药腰硬联合麻醉用于产科手术，既可以达到起效快，又可以减少因麻醉引起的生理扰乱，确保产妇母子的安全。高志娟[12]研究认为0.5%罗哌卡因的麻醉效果良好，不良反应较少，可更好地满足剖宫产手术的需求。本文研究采用0.5%等比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术麻醉，而等比重局麻药在脑脊液中的扩散受病人体位影响较小，不用担心因其他的原因导致体位不正而导致一侧蛛网膜下腔阻滞效果不佳，更适应用于等比重蛛网膜下腔阻滞。舒芬太尼是阿片类药，具有高脂溶性[13-14]，对脊髓等神经组织具有较高的亲和力，在蛛网膜下腔注射后直接作用到阿片受体，更易于向头端扩散，因此舒芬太尼与局麻药混合使用后，在蛛网膜下腔不仅升高阻滞平面，阻滞起效加快，经过协同作用而增强镇痛效果，可以有效地减少产妇的不适反应，更有效地提高手术的麻醉质量[15]。

本研究结果表明，3组麻醉效果均良好，B组、C组要显著优于A组；3组均无3级麻醉效果；在术中使用升压药的例数，C组显著高于A组和B组。本研究认为罗哌卡因联合舒芬太尼等比重蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产术时，罗哌卡因的适宜剂量为11.25 mg。