恶性甲状腺结节的超声诊断价值及特征分析

周丽萍，耿文霞，江莉英，王 健

（江阴南闸医院超声科 江苏 江阴 214405）

恶性甲状腺结节是临床常见恶性疾病，其发病率逐年升高，早期缺少明显的临床表现症状，随着病情发展，恶性甲状腺结节不断增大，患者逐渐出现颈前部肿块增大，伴有吞咽不适、颈部淋巴结肿大、喉咙发音嘶哑、进食呛咳、气管压迫及呼吸困难症状等严重症状时，多已发展至中晚期，已错过最佳的治疗时间[1]。因此在临床实际工作中，专科医师和医技科室医师应该严肃认真对待，采取积极的诊疗措施，想方设法进行甲状腺良恶性结节的鉴别，以便能够对恶性甲状腺结节进行早期的明确诊断，以及尽早正确治疗处理，解除患者的病痛和恶性疾病的隐患，使患者恢复健康状态，就显得至关重要了。本文对2016年1月—2020年12月我院收治的（经外科手术病理证实）50例恶性甲状腺结节患者影像学资料展开回顾性分析，总结全部恶性甲状腺结节病例的超声诊断价值，分析其图像特征，为临床准确诊疗提供可靠影像学诊断和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月—2020年12月我院就诊收治住院手术的恶性甲状腺结节患者50例展开回顾性分析，本组全部患者经甲状腺超声检查后进行住院手术治疗，均通过外科手术及病理切片证实。本组病例有女性患者47例（占94.0%），男性患者仅3例（占6.0%），患者年龄从20～67岁，平均发病年龄是43.5岁。纳入标准：①所有患者和临床诊断甲状腺结节的相关标准互相符合，通过病例检查以及手术给予诊断；②所有患者均通过超声进行检查，对检查可耐受；③患者有着清晰的意识，可和医生/家属开展正常的交流和沟通。排除标准：①妊娠期及哺乳期女性；②严重肝肾功能异常；③其他部位恶性肿瘤；④自身免疫系统疾病；⑤血液系统疾病；⑥器质性疾病；⑦凝血异常；⑧精神异常。

1.2 方法

全部病例我们使用的彩色多普勒超声诊断仪是美国GE公司LOGIQ S8型号，探头频率调整设定为8～15 MHz。检查开始前嘱患者采取仰卧位，去掉头枕，使颈部尽可能后仰，这样让颈部暴露充分。然后进行超声检查，常规先用探头行甲状腺多切面二维超声检查，扫描甲状腺双侧叶和峡部，观察甲状腺结节的所生长的部位、边界是否模糊或者清晰、内部结构形态和内部回声情况、是否存在钙化及钙化的大小和多少、包膜连续性是否中断、测量结节的直径大小、观察结节的数目多少、颈部是否有可疑的肿大的淋巴结等超声影像情况。随后全部病例采用彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging, CDFI）观察结节内部血流分布情况，及周边血流分布情况。彩色多普勒超声血流成像（CDFI）观察甲状腺结节血流发布情况，参考相关文献血流分级标准[2]，将血流信号分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，0级为无血流信号；Ⅰ级为存在少量血流信号，有1～2个点状血流信号；Ⅱ级为存在1～2个长血管或3～4个点状血流信号；Ⅲ级为存在大于2个长血管或大于4个点状血流信号，且血管相互连通呈网状。

2 结果

2.1 恶性甲状腺结节超声诊断声像特征

对本组50例超声图像特征分析，其中直径小于0.5 cm的9例，直径0.5～1.0 cm的有34例，直径大于1.0 cm的有7例；低回声的有47例，非低回声的有3例；边界模糊的有40例，边界清晰的有10例；有钙化的有43例（其中周边钙化的有2例，粗钙化的有2例，砂粒样钙化的有39例），没有钙化的有7例；有22例纵横比大于1(其中直径小于1.0 cm的结节有17个，直径大于1.0 cm的结节有5个）；血流分级0级6例，Ⅰ级8例，Ⅱ级28例，Ⅲ级8例；包膜连续性中断有6例；淋巴结肿大2例。见表1。

表1 恶性甲状腺结节超声诊断声像特征[n（%）]

2.2 恶性甲状腺结节超声图像

图①为恶性甲状腺结节1.6 cm×0.9 cm，低回声团块，边界不清，形态不规则，内见多个点状强回声。图②为恶性甲状腺结节彩色多普勒血流显像（CDFI）示丰富线状彩色血流信号。图③为恶性甲状腺结节0.5 cm×0.4 cm低回声团块，形态不规则，边界不清，纵横比＞1，内见多个点状强回声。见图1。

图1 恶性甲状腺结节超声图像

2.3 本组全部病例入院后完善各项手术前准备，手术当天再到超声科进行手术前定位，做好手术标记，确保手术前安全核查到位。手术常规进行甲状腺高度可疑恶性结节病灶侧腺叶加峡部切除，手术中立即送快速冰冻病理切片，快速冰冻病理报告找到甲状腺恶性细胞，手术中再行甲状腺中央组淋巴结清扫手术，另2例手术前超声检查有颈部淋巴结肿大的患者再进行颈部淋巴结清扫手术。术后全部患者病理报告均为甲状腺乳头状癌，其中2例颈部淋巴结肿大的均伴有淋巴结转移。

3 讨论

恶性甲状腺结节是临床常见恶性疾病，在各个年龄阶段均可发生，以女性居多[3]，本组50例中发病年龄20～67岁，女性47例，男性3例，与文献报道符合。目前，临床上关于恶性甲状腺结节的诊断技术和方法比较多，主要包括有超声扫描、超声引导下病灶穿刺吸取标本做病理活检、颈部甲状腺CT扫描、颈部甲状腺磁共振扫描等，各位种检查方法各有利弊。超声引导下病灶穿刺取标本病理活检是诊断恶性甲状腺结节的有效手段之一，但该方法具有一定创伤性。而影像学检查中，相较于超声扫描，进行甲状腺的CT、磁共振成像、核素扫描对微小病灶诊断存在局限性，只在诊断较大肿块病灶、与邻近组织关系时价值更高，并且这几种检查项目费用较高，操作不方便，不适合临床普及应用。

近年来，超声诊断设备及技术不断发展，先进的超声仪器设备配置的高频探头的检查功能得到了显著的改进和优化，先进的高分辨率超声仪器设备可以检出甲状腺内部直径1～2 mm的微小结节，其能够对甲状腺结节进行准确定位，能清晰显示结节内部特征，并且随着超声图像的质量显著提升，超声图像电脑上后处理技术的不断改进和完善，极大地提高了对甲状腺内部的微小病灶结构的影像显示能力，提升诊断准确性。并且超声影像扫描诊断具有无任何创伤性、可以反复检查操作、不存在对人体有伤害的电离辐射、检查价格低廉、超声扫描操作简便等优点，在甲状腺结节良恶性诊断中得到广泛应用和推广[4]。本文对50例术后病理确诊的恶性甲状腺结节的超声征象，结合文献资料进行回顾性分析如下。

内部低回声在恶性甲状腺结节超声检查中占比较大，本组50个病例经术后病理切片确诊全部是甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌其病理组织细胞学方面的特点是癌细胞为柱状或立方形，含较多乳头分支，细胞核相对稀少，实质成分单一，间质成分少，因此，在超声扫描图像上就不会出现显著的反射界面，常见是低回声型征象，并且间质成分占比越少，内部回声越低[5]。本组中低回声有47例（占94.0%），非低回声仅3例；表明低回声是恶性甲状腺结节超声诊断重要的征象。

恶性甲状腺结节超声扫描诊断另一个重要征象是钙化表现，甲状腺恶性结节发生钙化的主要病理是，由于癌细胞生长迅速，使得病灶部位纤维组织明显增生和血流显著增多，从而引发钙盐在病灶局部的沉积，随着病程加长，钙化程度出现不断加重，并进行性形成砂粒体样钙化，因此，砂粒体钙化在恶性甲状腺结节患者中发生率显著增高。另有一种微小钙化，超声扫描显示为小点状的强回声，后方无声影，这种微小钙化在较大的恶性甲状腺结节中数目比较多，主要呈现弥漫性分布，在比较小的恶性结节中数目比较少，常呈现单一的细点状或呈簇状的分布。这种微小钙化在病理学上，它主要体现了沉积在甲状腺乳头状癌上皮细胞中的砂砾样钙化，这些超声征象对超声医师鉴别甲状腺结节的良恶性质、减少甲状腺癌的漏诊有重要的参考价值。本组钙化43例（占86.0%）,其中砂粒样钙化39例（占全部钙化的90.7%），周边钙化2例，粗钙化2例，无钙化7例，与文献报道基本一致，提示超声扫描显示钙化征象与甲状腺结节恶性病变之间存在密切联系。

本组恶性甲状腺结节的超声图像中边界显示模糊不清有40例（占80.0%），分析多数恶性甲状腺结节患者边界显示模糊不清，并且形态呈现不规则状态，是由于恶性细胞无包膜，恶性病灶向周边呈浸润性生长，从而引发病灶周边出现侵蚀性，导致病灶边界模糊不清。超声扫描显示大部分恶性甲状腺结节的病灶边界表现为毛刺、蟹足状、成角或微小叶、锯齿状，边界轮廓呈现模糊不清状态。本组边界模糊不清有40例，占80.0%，边界清晰有10例，占20.0%。边界表现清晰现象的分析主要由于一些高分化型的肿瘤生长迅速，呈现膨胀性推压周围组织，也会出边界尚清晰表现。

彩色多普勒血流成像（CDFI）观察结节内部血流分布情况对恶性甲状腺结节的诊断亦有非常重要的参考价值，血流分级0 级以甲状腺良性结节和微小恶性结节为主，甲状腺恶性结节主要为Ⅰ～Ⅱ级。本组50例恶性甲状腺结节患者中，0级6例全部是直径＜0.5 cm的病灶，Ⅰ级8例，Ⅱ级28例，Ⅲ级8例，Ⅰ～Ⅲ共44例（占88.0%），显示恶性甲状腺结节明显血流增加，血管丰富。

恶性甲状腺结节的超声扫描图像中，纵横比大于1也是一个特异性形态学特征，所谓纵横比大于1，多数情况下是指前后径/左右径大于1，目前广泛应用在甲状腺结节的超声检查方面，但是其敏感度较低，本组50个病例中，纵横比大于1的有22例（占44.0%），22个病例中直径小于1.0 cm的结节有17个，占77.3%，病例显示，纵横比大于1较常见于直径小于1.0 cm的较小的结节中。

超声扫描甲状腺结节高度怀疑恶性病变的病例，常规进行颈部淋巴结的超声扫描，颈部可疑淋巴结转移在恶性甲状腺结节超声诊断及制定手术方案、是否需要清扫颈部淋巴结具有重要临床指导意义。本组2例恶性甲状腺结节伴有颈部淋巴结肿大的手术后病理报告均存在癌细胞转移情况，该2例颈部淋巴结超声显示淋巴结肿大、淋巴门结构消失的征象。

综上所述，超声检查具有无任何创伤性、可以反复检查操作、不存在对人体有伤害的电离辐射、检查价格低廉、超声扫描操作简便等优点，在甲状腺结节良恶性诊断中得到广泛应用和推广，已成为甲状腺良恶性结节筛查诊断的首选方法；超声影像诊断恶性甲状腺结节可依据内部低回声、砂粒样钙化、边界不清模糊、结节灶内血流丰富、纵横比大于1等图像特征，结合临床表现、病史等资料，为恶性甲状腺结节临床准确诊疗提供可靠依据。