极低出生体重儿生长与PICC尖端位置改变的相关性研究

方晓玲，陈君，宋霞梅，黄朝梅，钟春霞

极低出生体重儿(Very Low Birth Weight，VLBW)是指出生体质量<1 500 g的早产儿。研究显示，积极治疗患儿病死率接近5.0%，存活者往往合并有败血症、支气管肺发育不良、脑室内出血或脑室旁白质软化及早产儿视网膜病等[1]。VLBW住院时间长达数月，住院期间需要长期静脉营养，PICC因留置时间较长、并发症少，可以提供长期稳定的静脉输液途径，成为其重要生命通道[2]。导管尖端位置正确是保证PICC完成静脉输液治疗的条件之一。PICC留置期间VLBW生长发育迅速，PICC尖端易发生移位[3-5]，如不能早期识别移位，易出现静脉炎及胸腔积液等并发症。目前，对PICC位置追踪、定位采用胸部X线摄片、血管超声、腔内心电图等，但多次X线摄片会增加射线暴露风险，血管内超声检查需要专业的超声医生配合，但结果判读依赖个人经验，腔内心电图仅在首次置管使用[6]。既往研究显示，PICC位置与体质量增长具有相关关系[3，7]，但与其他体格数据相关性不明。本研究探讨VLBW置入PICC后导管尖端位置改变和体质量、身长、上肢长、上臂围以及胸围等增长的相关性，建立导管位置的预测方法，旨为临床PICC导管定位追踪、移位预测提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为南方医科大学珠江医院新生儿重症监护室2020年2～10月收治的VLBW 42例。男27例，女15例；胎龄28～33(28.7±2.0)周，出生体质量800～1 490(1 174.9±185.0)g。纳入标准：①出生体质量700～1 500 g，出生2周内成功置入PICC；②经上肢静脉置入PICC；③留置时间超过4周。排除标准：①肢体、胸廓畸形患儿；②导管置入后出现严重胸腔积液、心包积液，考虑导管相关需要拔出导管者；③患儿家属拒绝参加研究。所有患儿家属签署知情同意书，研究经过本院伦理委员会批准及备案，符合相关伦理学要求。

1.2方法

1.2.1研究方法 PICC置入参考国内推荐规范，置管后当天由静脉输液治疗专科护士记录置入部位、外露长度等，同时测量体质量、身长、上肢长、上臂围以及胸围等数据。上肢长：采用无弹性皮尺测量。新生儿仰卧位，置管侧的上肢轻轻拉直与身体长轴平行，测量肩峰到中指尖的距离，精确到0.1 cm。上臂围：沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂1周的长度。胸围为经乳头的胸部水平围长。置管后1个月行胸部X线摄片检查判断导管尖端位置，本次主要观察指标包括PICC导管尖端位置，评估方法参考相关文献[3，7]，首次置管成功后PICC尖端定位为标准点，记为“0”；根据胸部X线摄片判断尖端改变，1个椎体改变记为“1”，不到1个椎体改变记为“0.5”，PICC尖端移位进入心脏方向为“+”，远离心脏方向为“-”。

1.2.2观察指标 由同一专科护士，置管后满1个月测量患儿的体质量、身长、上肢长、上臂围以及胸围，计算增长率。计算方式：(1个月后测量体质量-置管时体质量)/置管时测量体质量。如置管时体质量为1 000 g，1个月后体质量为1 200 g，体质量增长率为(1 200-1 000)/1 000×100%=20%。其他指标计算方法同理。

1.2.3统计学方法 采用SPSS13.0软件进行Fisher确切概率法、一元及多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1PICC置管部位及置管不同时间体格测量值变化 穿刺部位中腋静脉20例(47.6%)，肘正中13例(31.0%)，贵要静脉7例(16.7%)，右侧颞静脉1例(2.4%)，头静脉1例(2.4%)。置管时及置管后1个月患儿各个测量数据的变化情况见表1。

表1 置管时及置管后1个月体格测量值变化

2.2PICC尖端位置改变 95.2%患儿PICC尖端发生移位，最大移位-5.0个椎体者6例(14.3%)；未发生移位2例(4.8%)。移位的中位数和四分位数为-2.75(-2，-4)个椎体，具体见表2。不同穿刺位置的尖端位置改变比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 胸部X线摄片显示的PICC尖端位置改变情况

表3 不同穿刺部位PICC尖端位置改变情况比较 例(%)

2.3PICC尖端位置的回归分析 以PICC尖端位置改变为因变量，性别、胎龄、出生体质量、体质量增长百分率、身长增长率等为自变量进行线性回归分析。首先将各个单因素与因变量进行回归分析进行影响因素筛选。单因素回归分析显示，胎龄、上肢长增长率、上臂围增长率与尖端位置改变回归分析有统计学意义(均P<0.05)。将单因素分析有统计学意义的纳入多元线性回归分析模型，回归分析显示，上肢长增长率是尖端位置改变的独立危险因素(P<0.01),上肢长每增长1%，尖端位置向远离心脏方向移动0.15个椎体，见表4。

表4 PICC尖端位置影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1PICC尖端位置改变的并发症 VLBW上腔静脉长度仅为2～3 cm。研究显示，PICC位置移位可能引起静脉炎、胸腔积液、心包积液等严重并发症[8-9]。导管位置移位是静脉炎的独立危险因素[8]，而导管末端移位，尖端对血管进行侵蚀引起血管通透性改变，可能是引起PICC相关胸腔积液的主要原因[8]。国外的一项调查显示，早产儿中PICC并发症发生率为29%，非感染性并发症占26%，感染性并发症为3%，最多见的是静脉炎[10]；整体的PICC移位发生率为28%，大部分在置管后3 d发现。另外一项研究显示，PICC尖端移位主要并发症包括堵塞(3%)、感染(1.4%)、静脉炎0.6%)、 胸腔积液(0.6%)以及断裂(0.6%)，PICC移位的早产儿发生并发症的风险是对照组的2.6倍[11-12]，矫正胎龄、体质量、性别等因素后，导管移位是并发症发生风险的独立危险因素[13]。国内近期研究显示，患儿的PICC尖端位置均出现改变，75%患儿出现2个椎体以上，50%出现3个椎体[3]。本次研究结果与以上研究结果相一致，置管1个月后95.2%患儿导管尖端发生移位，其中50%患儿移位在3个椎体及以上。由此可见，长时间留置PICC导管发生移位的可能性较高，迫切需要研究影响尖端位置的可能因素，对尖端位置进行动态评估，及时发现位置移动超过预警线者，降低PICC相关并发症。

3.2PICC尖端位置改变的影响因素 国内一项针对57例VLBW的研究显示，导管尖端偏移的幅度和体质量增长率相关，在体质量达到40%、70%、100%的增长率时，相对应的PICC尖端出现近似2个、3个和4个椎体的移位[3]。如果体质量增长更多，可能考虑拔管。但另外一项研究显示，49例VLBW体质量增长和PICC尖端位置改变无相关关系，其中适于胎龄儿中两者呈正相关；小于胎龄儿中两者呈负相关，由此推测体质量增长与导管尖端位置的关系尚需进一步研究[14]。国外另外一项儿童方面的研究显示，移动上肢位置可能引起PICC尖端位置改变[15]。本研究采用多因素分析方法，同时纳入体质量增长百分率、身长增长百分率等作为自变量进行多元线性回归分析，显示上肢长增长率是尖端位置改变的独立危险因素，而且体质量增长率与尖端位置改变无相关关系。VLBW多数病情危重，疾病诊治期间可能出现严重水肿、体质量减轻等病情变化，但其不一定引起血管长度的变化，而且上肢长度的变化可能与血管长度更具有相关关系。本次结果显示，上肢长度增长率是导管尖端位置变化的独立危险因素。因此，VLBW置入PICC后需要每周登记上肢长度，维护PICC时计算其增长率，并根据首次定位结合上肢长增长预见性地追踪导管尖端定位。上肢长增加10%时尖端可能距离原始位置远离心脏1.5个椎体，此时如果需要使用PICC时，尤其是需要输注高渗等高危药品时，需要采用X线或者超声进行重新定位，避免发生严重并发症。

3.3本研究的局限性 本研究导管定位所需的X线摄片均为患儿病情需要所拍，并非特别为PICC尖端定位而摄，因此，患儿的拍摄不能绝对统一，造成体位和肢体摆放不符合规范，部分数据缺失不能纳入研究；本研究属于单中心研究，纳入的样本量有限；随访时间相对较短，推广意义有待进一步研究；本次未纳入经下肢静脉穿刺置管的患儿，均有待下一步研究。

4 小结

PICC导管尖端移位是VLBW导管相关并发症的危险因素。上肢长是VLBW 的PICC尖端移位的独立影响因素。可通过监测其增长率对导管进行预见性的定位追踪，并进行早期预警，尽可能避免并发症发生。建议在PICC日常维护中记录患儿上肢长并计算与导管放置日相比的增长率。结合PICC首次胸部X线摄片定位位置，上肢长每增长1%，尖端移动0.15个椎体，及时行胸部X线摄片确定尖端位置，避免出现严重并发症。