症状性颈动脉蹼患者临床及影像学特征分析

殷晓山 夏皓 曹和琴 王灿云 葛海洋

颈动脉蹼是颈动脉球后壁向管腔内突出的薄膜样赘生物，可以通过常规的CT血管造影（CT angiography，CTA）检查发现。1973年，Momose 首次通过导管血管造影描述了这一病变，并且推断它是先天存在的变异[1]，此后有学者研究发现颈动脉蹼虽然少见，但与复发性的同侧脑卒中有关，颈动脉蹼可能是容易形成血栓的病变[2,3]。本次研究旨在探讨症状性颈动脉蹼患者的临床及影像学特征，以提高对该病的认识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2019 年1 月至2020 年12 月杭州市萧山区第一人民医院经颈动脉CTA 检查诊断为颈动脉蹼的患者，颈动脉蹼的诊断采用Choi 等[4]文献中的CTA 诊断标准，入选标准为：①年龄18～80 岁；②怀疑脑卒中且已经完成了颈动脉CTA 和头颅MRI 检查；③颈动脉CTA 斜矢状位和轴位同时发现了颈内动脉起始段腔内隔膜。排除标准为：①图像显示不清；②2位放射科专家无法就诊断达成一致意见。本次研究获得了医院伦理委员会的批准。共有38 例颈动脉蹼患者纳入研究，其中男性27 例、女性11 例；平均年龄（59.65±9.34）岁；单侧颈动脉蹼31 例、双侧颈动脉蹼7 例。

1.2 方法 按照颈动脉蹼与急性脑梗死的侧别关系，分为症状性颈动脉蹼组和非症状颈动脉蹼组，比较症状性和非症状性颈动脉蹼患者的人口统计学特征、磁共振脑梗死形态和CTA 颈动脉狭窄程度的差别。人口统计学特征指标包括性别、年龄、缺血性心脑血管病病史、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史等脑卒中危险因素。颈内动脉狭窄程度计算方法为CTA 斜矢状位图像颈动脉蹼向腔内突出的最大直径与同一平面颈内动脉直径的比值[5]。根据NASCET 标准，计算颈内动脉狭窄程度：轻度＜50%，中度50%～70%，中度70%～99%[6]。

1.3 检查方法 颈部CTA 采用64 排128 层螺旋CT（由荷兰Philips Ingenuity 公司生产），切片厚度0.9 mm，覆盖主动脉弓至Willis 环，扫描参数包括：螺距0.8，球管旋转时间0.5 s，100 KV，350 mas，静脉注射100 ml 碘海醇（由江苏泰州扬子江药业生产）和50 ml0.9%氯化钠注射液冲洗，高压注射器以4 ml/s 的恒定速率注射。所有的颈部CTA 研究均使用专用的工作站查看。使用轴向、冠状和矢状最大强度投影重建图像。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 38 例颈动脉蹼患者共发现33例急性脑梗死，颈动脉蹼45 个，其中症状性颈动脉蹼29 个，非症状性蹼16 个。症状性颈动脉蹼和非症状性颈动脉蹼患者的临床和影像学特征比较见表1。

表1 两组患者的临床和影像学特征比较

由表1 可见，与非症状性颈动脉蹼组比较，症状性颈动脉蹼组男性占比高，合并心脑血管病史、伴有吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压等危险因素患者比例低，大面积脑梗死和散在多发脑梗死比例高，差异均有统计学意义（χ2分别=1.42、7.12、4.37、9.62、6.80、5.31、4.22、8.45，P均＜0.05）；两组的年龄、颈内动脉狭窄程度比较，差异均无统计学意义（t分别=0.04、0.01，P均＞0.05）。

2.2 症状性颈动脉蹼患者的影像学特征 本次研究中症状性颈动脉蹼组同侧发生29 例脑梗死，非症状性颈动脉蹼组发生11 例脑梗死，多集中于后循环或者蹼的对侧，有5 例患者头颅MRI 未发现新鲜病灶。其中1 例56 岁女性以头晕和视物模糊入院，患者CTA 检查发现双侧颈动脉蹼，MRI 检查发现右侧大面积脑梗死，患者除了轻微的高血压，心脏B超和动态心电图未发现房颤或者心脏附壁血栓的证据，颈动脉超声及颅内外CTA 检查也未发现不稳定的斑块或者明显的血管狭窄（见图1）。

图1 1 例56 岁双侧颈动脉蹼女性患者的影像学表现

3 讨论

颈动脉蹼是一种少见的疾病。Joux 等[3]研究报道青年非裔加勒比海人颈动脉蹼伴有同侧脑卒中的发病率是3.8/10 万。Coutinho 等[2]研究估算怀疑脑卒中并行颈动脉CTA 检查的患者颈动脉蹼患病率是1%～1.2%。王明慧等[7]单中心回顾研究统计的发生率为0.47%。因颈动脉蹼多数引起颈内动脉轻度的狭窄[1]，检查手段的局限性[8]，与复发性脑卒中的关系尚未完全明确[9]，以及部分患者颈内动脉严重的狭窄或者闭塞掩盖了颈动脉蹼的诊断[10]等多方面的原因，导致识别率低。

已有多项研究均显示颈动脉蹼与无心血管危险因素的复发性缺血性脑卒中有关[2,3]。Sajedi 等[9]统计后发现隐源性脑卒中患者颈动脉蹼的患病率是9.4%～37%，而非脑卒中的患病率是1%～7%。Madaelil 等[8]研究发现不同医生通过CTA 和DSA 诊断颈动脉蹼的一致性良好，超声诊断颈动脉蹼的一致性较低，颈动脉CTA 具有高分辨率、快速成像及任意方位重建等特点，已成为颈动脉蹼的推荐检查方法。本次研究中颈动脉蹼的诊断采用了Choi 等[4]描述的CTA 评估的方法，38 例颈动脉蹼患者中有33 例发生了急性脑梗死，进一步分析发现29例为症状性颈动脉蹼（与病灶同侧），且心脑血管病史和危险因素较无症状颈动脉蹼（非病灶侧或者无病灶）患者少，提示对于无明显危险因素的青年脑梗死需要积极筛查是否存在颈动脉蹼的可能性。

国外研究显示颈动脉蹼患者女性占比67%，中位年龄为46 岁，以非洲裔为主[1,4]，可能与激素水平，口服避孕药和种族有关。本次研究中颈动脉蹼患者男性更多且年龄偏大，两者结果的差异可能与研究设计、研究人群种族及样本量大小差异有关，有待更大的样本、更多的研究进一步证实。

症状性颈动脉蹼患者急性脑梗死形态以大面积脑梗死和散在多发脑梗为主，总占比48.27%。文献中单发的皮层或者皮层-皮层下梗死如大面积脑梗死可能与大动脉粥样硬化、心源性栓塞、隐源性脑卒中等相关；多发梗死通常提示栓塞机制，位于单一的前循环或者后循环的多发梗死具有较高风险的心源性栓塞、大动脉粥样硬化、椎动脉或者颈动脉夹层[10，11]。Compagn 等[12]团队采用计算机流体动力学模型评估了9 例颈动脉蹼患者局部血流模式，发现颈动脉蹼远端，回流区域面积明显大于对侧分叉处，且回流区横断面剪切应力和振荡剪切指数显著高于对侧，在管腔最狭窄处，模拟的结果显示时间平均的壁剪应力显著高于对侧分叉处，这些数据强烈提示颈动脉蹼与湍流有关。Ma 等[13]报道了1 例颈动脉蹼内膜剥脱术后的病理显示内膜富含平滑肌细胞，弹性组织增加，伴有黏液样变性，而且在蹼形成的口袋中发现了附着的血栓。本次研究中症状性颈动脉蹼主要表现为单一前循环（大脑前动脉和中动脉）的梗死，从危险因素角度来看，年龄小，动脉粥样硬化危险因素少，发生大动脉粥样硬化或者心源性栓塞的概率低；从CTA 影像表现来看，联合CTA 斜矢状位和轴位影像可以清楚排除动脉夹层和大动脉粥样硬化的病因，颈动脉蹼表现为光滑的薄膜样低密度充盈缺损，动脉夹层轴位上分隔样结构常粗糙、不规则，并可伴有壁间血肿或假性动脉瘤，而经典的动脉硬化表现为向腔内或者腔外突出的混杂不同成分的斑块[14]。因此，综合危险因素和影像特征来分析，症状性颈动脉蹼的发病机制可能为动脉-动脉栓塞的形成。内膜细胞异常增长，突出于高流量高压的颈内动脉管腔，使血液出现湍流并形成一个慢血流区域甚至血流淤滞，促使该处形成或者附着血栓，正如左心耳容易形成血栓一样，血栓一旦发生脱落就会引起动脉-动脉栓塞[1，4，13]。

目前，症状性颈动脉蹼的治疗方法包括颈动脉内膜切除术、血管内支架植入术、抗血小板或抗凝药物保守治疗。本次研究中症状性颈动脉蹼的患者均采用了抗栓治疗，除了2 例房颤患者采用了抗凝治疗，其余患者均使用抗血小板聚集治疗，由于纳入病例颈动脉狭窄程度都没有达到50%，未采用支架植入或者颈动脉内膜剥脱的方法。Joux 等[3]报道了抗血小板治疗患者中颈动脉蹼症状复发为30%，中位时间是12 个月，手术治疗患者无症状复发。在Zhang 等[1]系统综述中，小样本的研究显示即使接受抗凝治疗的脑卒中患者，脑卒中复发的风险也很高。因此，有学者推荐CEA 或者血管内支架植入术是作为预防复发的首选[3,9]。

综上所述，通过颈动脉CTA 检查筛选出38 例颈动脉蹼患者45 个蹼结构，其中29 个为症状性颈动脉蹼，这些患者以男性为主，症状性颈动脉蹼患者心脑血管病史和危险因素相对更少，急性脑梗死磁共振形态以大面积脑梗死或者散在多发梗死为主。

本次研究尚有局限之处：①虽然通过CTA 多角度重建可以诊断颈动脉蹼，数字减影血管造影被认为是诊断颈动脉蹼的金标准，可以更清晰地观察颈动脉蹼的形态以及动态观察血流情况，由于有创性的特点，加上颈动脉蹼发病率低，难以大规模地筛选患者，采用CTA 初筛DSA 确诊可能是更好的选择；②由于发病率低，国内病例报道不多，加上较小的颈动脉蹼容易漏诊，导致筛选出的患者样本量偏小，多中心大样本长时程的随访研究有助于获得更充分的证据。