多功能蝶形底盘造口袋在失禁性相关皮炎患者中的应用

陆静静 李鑫 邹辉煌

失禁相关皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD）是继发于尿、便失禁后出现的肛周、会阴等部位的炎症和皮肤损害[1]。ICU内患者多为重症，存在胃肠功能下降、营养不良、神经功能失调，容易继发IAD[2]。研究证实，ICU内IAD患者发病率36%以上。ICU内患者一旦出现IAD，不仅会增加患者的不适感，而且压疮、导管相关感染及住院的经济成本也会随之增加[3]。目前，越来越多的学者关注到IAD的治疗与预防[4-5]。本院在遵循临床路径基础上，以循证医学方式、并参照结构化皮肤管理[6]，制定由IAD评估、管理、清洁、滋润与保护、监控为主线的路径化皮肤管理模式，但在临床应用中发现，该模式仍不能完全避免患者的肠道损伤。研究认为，多功能蝶形底盘造口袋与常规造口袋相比，固定效果更佳没配合低负压持续吸引等能够改善IAD的治疗效果，但应用方式缺乏系统性[7]。本研究探讨确定应用多功能蝶形底盘造口袋于ICU内失禁相关性皮炎（IAD）路径化皮肤管理中，所起到的辅助预防作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月—2020年6月医院ICU内的失禁相关性皮炎患者102例为研究对象。按组间基本特征匹配原则分为对照组与观察组，每组51例。纳入条件：年龄18～75岁；入院时间≥48 h；会阴部疲乏状况评估量表（PAT）评分[8]≥7分，尿和/或便失禁＞24 h。排除条件：拒绝参与本项研究者；入住ICU时存在IAD者；接触性皮炎、特应性皮炎患者；无法进行造口袋黏贴者。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过。对照组中男31例，女20例；年龄55.28±6.74岁；PAT评分8.52±0.49分；LAD发生时间5.70±0.49 d；皮肤损伤程度1级32例，2级19例。观察组中男30例，女21例；年龄55.41±6.52岁，PAT评分8.47±0.37分；LAD发生时间5.64±0.53 d；皮肤损伤程度1级31例，2级20例。两组患者性别、年龄、意识状态、营养支持方法、PAT评分、LAD发生时间、皮肤损伤程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用失禁性皮炎路径化皮肤管理。本研究以循证医学方式，制定由IAD评估、管理、清洁、滋润与保护、监控为主线的路径化皮肤管理模式：①IAD评估路径。采集患者病史信息时，重点评估患者大小便失禁、失禁持续时间、严重程度和封闭性产品使用情况；患者入住ICU后每日检查、评估患者会阴部皮肤状况、膀胱及肠道功能状态，并记录于护理记录单；一旦出现尿和/或便失禁情况，即使没有其他风险，也许进入IAD管理路径。②IAD管理路径。在明确二便失禁原因情况下，增加引流装置，稀水样便应用便失禁管理套件或肛门造口袋替代，本研究采用普通造口袋，袋体材料为热敏水胶体、阻隔性薄膜，袋子颜色接近皮肤颜色，在造口袋出现便渗漏或收集大便2/3时进行更换，更换同时对肛周皮肤、耗材应用进行记录。避免大规格导尿管、塑料外层或橡胶裤子用于外层衣服或床垫保护，以结构化皮肤管理策略启动IAD清洁路径。③IAD清洁路径。便失禁后立即应用接近正常皮肤pH值范围的免洗清洁剂清洁皮肤，避免用力擦拭，然后进入IAD保护路径。④IAD保护路径。每次清洁完成后应用润肤剂、皮肤保护剂后，涂抹鞣酸软膏，保持会阴部皮肤干燥。⑤IAD监控路径。IAD发生后进行的皮肤护理2 d，护理人员观察患者会阴部皮肤状况，当患处明显改善，减轻疼痛，并于1～2周内得以全面解决，患者便失禁病因好转情况下，撤出非治疗必须的造口袋。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用多功能蝶形底盘造口袋。对原有的路径化皮肤管理模式加以改进，主要针对IAD评估路径、IAD管理路径加以改进。

（1）IAD评估路径：患者入院后出现便失禁，需要对患者的粪便形状加以评估，总体上分为糊状便、多次大量稀便患者，每日评估1次。

（2）IAD管理路径：将对照组的常规造口袋替换为多功能蝶形底盘造口袋，该造口袋为蝶形底盘，将常规一次性吸引管与透明集痰软袋相连，冲洗管由输液短延长管（直径0.5 cm，长度在32 cm）构成，可与输液器相连对冲洗速度加以调控，冲洗暂停时连接肝素帽。当造口袋内部湿度过大，可通过连接氧气管方式，将干燥的高流量氧气冲抵入造口袋内，使造口袋内部干燥。当患者大便被评估为糊状便时，持续给予低负压20～30 kPa，每日冲洗次数为5次，冲洗后予以高流量氧气冲1 h；当患者大便被评估为大量稀便时，将冲洗次数改为3次/日，其余方式与糊状便相同。如患者存在大便渗漏、PAT＜7分时，将蝶形底盘造口袋更换或去除。

1.3 观察指标

（1）两组患者IAD的治疗效果：以总有效率进行统计，分为治愈（皮疹完全消退，皮肤潮红消退或创面恢复正常）、显效（皮疹基本消退，皮肤潮红改善）、无效（临床症状无改善或改善不佳），IAD总有效率=治愈率+显效率[9]。

（2）IAD患者护理相关指标：即两组患者的IAD护理总时间（发现IAD至IAD护理结束），造口袋使用时间（取每例患者留置造口袋时间均值）、收集两组患者造口袋非计划更换频次（受粪便渗漏影响而更换造口袋）、IAD护理相关肠道损伤频次（肠道损伤包括伴发肠道轻度出血水肿、肠黏膜溃疡形成）以及肠道黏膜损伤分级[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验；等级资料的比较用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者IAD护理时效性指标比较

观察组患者IAD护理总时间、造口袋使用时间、造口袋更换频次、肠黏膜损伤率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者IAD护理时效性指标比较

3 讨论

预防IAD发生是医疗机构的重要议题，是护理质量提升的常用指标[11]。ICU内住院患者作为IAD的高危患者，受IAD预防及护理方法缺乏规范性影响，难以实现规范化管理。研究证实，我国多家三级甲等医院的IAD预防与护理仍处于规范化、标准化不足状态，甚至存在部分护士对IAD的认知不足情况[12]。目前尚无针对IAD护理的权威规范路径管理方案。本研究在循证医学、结构化皮肤护理方案基础上建立具备规范性的IAD评估、管理、清洁、滋润与保护、监控为主线的路径化皮肤管理模式，为IAD的预防与护理管理流程的规范化奠定基础。但造口袋作为粪便收集器，是IAD预防与护理的重要环节，对护理结局起着决定性作用[13]。

本研究将多功能蝶形底盘造口袋应用于路径化皮肤管理模式中，对路径化皮肤管理模式的评估、管理路径加以改进。将糊状便、稀便患者进行分类管理，避免冲洗次数选择不当，影响蝶形造口袋的疗效。本研究结果证实，观察组患者的IAD治疗效率显著高于对照组。可见，应用多功能蝶形底盘造口袋应用于IAD的路径化皮肤管理能够起到提升临床疗效的作用。富燕萍等研究结果[14]。这与多功能蝶形底盘造口袋较常规造口袋，更具存储功能，最大粪便存储量可达5000 ml，有助于排泄物的及时处理，同时可依据粪便类型调整冲洗频次，保证冲洗效果有关。

同时，本研究发现，观察组患者IAD护理总时间、造口袋使用时间、造口袋更换频次、肠黏膜损伤例数均显著低于对照组。相比常规造口袋，多功能蝶形底盘造口袋的密闭性、存储性有所提高，有效避免粪便在造口袋内堆积，采用透明材料，增加粪便的可视性，有助于护理人员对造口袋及时更换。而高流量氧气充入造口袋内，有助于保持会阴、肛周部位的皮肤干燥，IAD的愈合更快，从而造口袋更换频次、留置时间下降、护理时间缩短[15]。而且多功能蝶形底盘造口袋的底板选用水胶体皮肤保护剂，能够促进皮炎、溃疡处愈合。同时将负压引流、氧气充入与造口袋结合，全面避免负压无法控制、引流通畅性下降情况。而肠黏膜损伤例数及损伤分级的下降，考虑与造口袋更换频次、造口袋应用时间缩短有关。

综上所述，ICU失禁相关皮炎患者应用多功能蝶形底盘造口袋，在路径化皮肤管理基础上，能够起到进一步提高临床疗效，缩短护理时间、降低造口袋使用时间、避免造口袋更换风险，预防及下调肠黏膜损伤程度。