标准化护理路径在预防关节镜手术患者术中压力性损伤中的运用

王文静 谷亚芳 陈鹏

压力性损伤是指发生在皮肤和（或）潜在皮下组织的局限性损伤[1]，典型症状通常从深到浅发展，常发生在皮肤受压的部位，在手术时间长或皮肤接触医疗设备时间较长时容易出现，手术患者是压力性损伤的高发人群[2-4]，因此，如何预防手术患者压力性损伤是全球医疗机构面临的共同问题。由于压力性损伤在早期不容易被发现，因此关注重点不能局限在压力性损伤的护理及治疗，更应该注重如何预防其发生。临床护理工作不应仅局限在配合手术治疗，同时还要对患者围术期可能出现的问题进行预防，术后为患者康复实施针对性的护理措施，以提高患者治疗效果，促进患者早日康复。标准化护理路径是将护理程序内容进行标准化处理，让护理工作能更有针对性和更容易去实施，在工作中将标准化护理路径纳入围术期护理工作中，对促进患者康复和提高其生活质量有积极作用[5-7]，但将标准化护理路径应用在预防关节镜手术术中压力性损伤方面尚无相关报道。本研究探讨标准化护理路径在预防择期关节镜手术患者术中压力性损伤中的应用效果，为择期关节镜患者术后压力性损伤的预防提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1—12月择期关节镜手术患者108例作为观察组，选择2019年1—12月择期关节镜手术患者92例作为对照组。纳入条件：均为择期手术；预计手术时问≥3 h（从体位摆放至手术结束）；预计术后住院时间≥3 d；行全身麻醉。排除条件：合并有急慢性感染性皮肤病、压力性损伤、皮肤损伤；急诊手术；合并有意识障碍、精神异常、智力障碍等原因不能配合；体质量指数（BMI）＞30；术前合并糖尿病、营养不良、血液系统疾病等影响压力性损伤发生的疾病。对照组中男44例，女48例；年龄55.85±9.22岁；BMI 23.84±3.19；手术部位：髋关节60例，膝关节22例，肩关节6例，其他关节4例。观察组中男52例，女56例；年龄55.17±9.88岁；BMI 23.88±3.13；手术部位：髋关节68例，膝关节24例，肩关节10例，其他关节6例。两组患者性别、年龄、BMI、手术部位的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究患者均知情同意，均签署知情同意书，经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 护理方法

两组患者在术前均进行压力性损伤风险评估，对照组采取常规的压力性损伤预防护理，包括术前向患者介绍疾病及手术相关知识，指导患者的饮食，术中使用硅胶床垫或记忆海绵手术床垫，在患者受压部位使用海绵体位垫进行压力性损伤防护，术中输液及冲洗液体适当加温，长时间裸露部位进行适当保暖，术后进行常规护理。观察组患者采取标准化护理路径进行护理，具体如下：

（1）成立标准化护理路径预防压力性损伤小组：护士长为小组组长，责任护士、手术室护士、主治医师等为组员。

（2）对压力性损伤发生的原因及影响因素进行讨论分析：分析择期关节镜手术患者容易受压发生压力性损伤的部位，提出预防措施，在病房和手术室建立相关流程和制度， 对护理人员进行专门培训，如术中正确固定仪器设备、患者姿势摆放、各种导管的规范固定方法等，让护理人员对上述流程、规范及制度熟记于心。

（3）围术期压力性损伤的预防：①术前：科室护理人员对患者进行压力性损伤风险评估，帮助患者完善各项术前检查，进行疾病及手术相关知识宣教，介绍各种注意事项，了解患者配合度，麻醉科及手术室护理人员对患者进行术前访视，进一步对患者术中手术方式、术中发生压力性损伤的可能性及可能部位等进行评估分析，交代手术注意事项并且对患者的疑问进行解答。②术中：根据患者手术要求正确摆放体位，术中使用硅胶床垫或记忆海绵手术床垫，在患者受压部位使用海绵体位垫，根据情况可适当调整体位促进患者血液循环，术中输液及冲洗液体加温至37 ℃，对裸露部位皮肤进行保暖，对术中使用的仪器设备如接触到患者皮肤贴防压疮贴或使用海绵，术中使用的各种导管规范固定。③术后：帮助患者麻醉苏醒，对受压部位进行轻柔的按摩，嘱病房护理人员在患者回病房后关注容易受压部位皮温及血液循环变化。

1.3 观察指标

（1）体温：比较两组患者手术开始、术中1 h、术中2 h、术中3 h、手术结束时颧骨部位皮肤温度及鼻咽部核心体温变化。应用wTM 2000无线体温监测仪监测皮温。监测部位 ：颧骨下2 cm ；核心温度监测部位：鼻咽部。

（2）压力性损伤发生情况：比较两组患者手术结束时受压部位皮肤压力性损伤发生情况。采用《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》对患者压力性损伤发生状况进行评估[1]，分为皮肤正常、皮肤压红、Ⅰ期压力性损伤、Ⅱ期压力性损伤、Ⅲ期压力性损伤、Ⅳ期压力性损伤。

（3）满意度：调查患者对术中护理的满意度，调查内容分为术中保温措施、术中受压部位保护措施、压力性损伤预防3项，分为满意与不满意两个等级。

1.4 统计学处理

采用SPSS.20.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验或精确概率法；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术不同时点颧骨部位皮肤温度及核心温度比较

两组患者在手术开始、术中1 h、术中2 h时颧骨部位皮肤温度及鼻咽部核心温度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中3 h及手术结束时观察组患者颧骨部位皮肤温度及鼻咽部的核心温度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1，表2。

表1 两组患者手术不同时点颧骨部位皮肤温度比较（℃）

表2 两组患者手术不同时点鼻咽部核心温度比较（℃）

2.2 两组患者手术结束时受压部位皮肤压力性损伤发生情况比较

两组患者手术结束时，受压部位皮肤均未发生Ⅱ期及以上期别的压力性损伤，观察组患者皮肤正常率高于对照组，皮肤发红、I期压力性损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术结束时受压部位皮肤压力性损伤发生情况比较

2.3 两组患者对术中护理的满意度比较

观察组患者对术中保温措施、术中受压部位保护措施、压力性损伤预防满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者对术中护理的满意率比较

3 讨论

随着我国微创技术的快速发展，很多疾病均可通过腔镜完成，关节镜手术在临床上的应用也越来越广泛，如髋关节、肩关节、膝关节等关节疾病均可在关节镜下完成诊断及治疗[8-10]，但是由于大部分的关节手术时需要长时间的保持一个专门的体位，因此支撑部位皮肤会出现长时间受压，引发局部血液循环障碍及局部组织的持续缺血，导致压力性损伤的发生，同时手术中需要使用部分器械也会引发器械相关性压力性损伤，如术中的气管插管、约束带、固定带、面罩系带、血压计袖带等均会长时间对皮肤部位造成压力，引起压力性损伤发生[11-13]，因此，应对手术治疗患者加强对压力性损伤的预防。

压力性损伤的发生率是衡量护理质量的重要指标之一，在美国对院内发生压力性损伤进行鉴定，如果是可避免的压力性损伤需要给患者进行赔偿，因此监控及降低压力性损伤的发生率已经成为重要的护理质量指标[14-16]，在我国，防范和减少压力性损伤也是护理人员的护理内容之一[17-19]，为了减少患者在院内的压力性损伤发生，护理人员采取多种措施去进行预防，如在术中给患者容易受压的部位垫棉垫、根据手术情况术中适当调整体位、对长时间裸露的皮肤覆盖保温毯等，均可有助于术中保温，降低围术期压力性损伤的发生率。标准化护理路径是对同类疾病、同类手术制订科学及制度化、标准化的护理措施，让护理措施程序化和步骤化，在进行程序化和步骤化前提高查阅资料、制订符合此类疾病同一步骤护理措施，然后去实施操作，标准化的护理路径易于护理人员快速掌握护理内容及护理流程，提高护理质量及护理效率，将择期关节镜手术患者术中压力性损伤的预防工作进行标准化护理目前尚无相关研究，我院将标准化护理路径应用于择期关节镜手术患者围术期，观察了对压力性损伤的预防作用，研究结果显示，应用标准化护理路径护理的观察组患者术后压力性损伤发生率明显低于常规护理的对照组，表明标准化护理路径对预防术中压力性损伤有明显效果。研究证实患者术中温度与压力性损伤关系密切[20-22]，如果术中不注意保暖会导致患者温度下降，低温会引起皮肤血液循环速度减慢，容易出现局部压力性损伤，因此术中保温也是预防压力性损伤的关键环节之一，在本研究中观察了患者术中不同时点皮肤温度和核心温度的变化，结果显示在术中早期两组患者温度变化不明显，但是随着手术时间的延长，对照组患者皮肤温度和核心温度下降程度均明显大于观察组，表明观察组患者术中保暖效果更好一些。同时，本研究对患者对护理工作的满意度也进行了调查，观察组患者对术中保温措施、术中受压部位保护措施、压力性损伤预防满意率均明显高于对照组，表明观察组的护理效果更明显。

综上所述，标准化护理路径干预可降低择期关节镜手术患者术中压力性损伤发生风险，有利于术中保温，提高患者的护理满意率，对术中压力性损伤的预防有积极作用。