深圳市ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行现状调查及影响因素分析

张培瑶 莫蓓蓉 何彬 杨郑 徐小盼

随着医疗技术和仪器的进步，ICU救治技术不断提高，危重患者存活率明显提升[1]。机械通气作为ICU救治技术的一种，在重症医学科的应用明显增多。2016 ATS/ACCP临床实践指南[2]提出，一旦导致机械通气的潜在原因好转，应把患者从呼吸机中脱离出来，提倡其维持自主呼吸。合适的时间撤离呼吸机可以减少呼吸机相关不良影响，提高脱机成功率，改善生活质量。呼吸机的撤离过程是一个循序渐进的过程，不仅需要生理、病理指标符合撤机标准，还需要医护人员的密切协作，而护士的工作性质和职责决定了他们在机械通气患者床边的时间较长，护理科研的进步，使护士主导撤机方案成为可能。国外多项研究表明[3-4]，由护士主导参与的撤机方案安全且可行并明显缩短机械通气时间。目前，国内关于ICU撤机相关的研究尚处于探索阶段，本研究以ICU护士为主体，旨在调查深圳市某2所医院ICU护士对撤机相关的知识、信念及行为了解、掌握情况，并为撤机相关工作的培训和开展提供参考依据和建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

抽取2021年6—7月深圳市2所综合性三级甲等综合医院的158名护士为调查对象。纳入条件：已在国内注册的执业护士；重症医学科工作时间≥6个月；知情同意自愿参与调查。排除条件：进修、实习护士；休假或参与外出学习者。

1.2 调查内容

（1）一般资料调查：内容包括是否为ICU专科护士、年龄、学历、职称、是否接受过撤机相关培训、护理工作年限、ICU工作年限。

（2）ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行调查：使用经过信效度检验的问卷[5]。该问卷以知信行[6]（knowledge-attitude-practice, KAP）理论模式为基础，采用Delphi法选取15名专家通过两轮函询后形成。问卷包括知识、信念、行为3个维度，35个条目组成。内容分为机械通气患者撤机指征的知识维度（12个条目）、机械通气患者撤机指征的态度维度（13个条目）、机械通气患者撤机指征的行为维度（11个条目）。知识维度包含撤机条件、撤机评估标准等，以选择题的形式，答对1分；答错或漏选计0分。态度维度按照Likert5级评分法计分，包含ICU护士对撤机相关问题的主观认识，“非常同意”计5分，“同意”计4分，“不确定”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分。行为维度按照Likert5级评分法计分，包含ICU护士对撤机知识及自身的主观评估，“总是如此”计5分，“经常如此”计4分，“有时”计3分，“很少”计2分，“从不”计1分。

1.3 调查方法

研究人员在调查前取得医院和科室的知情同意后进行问卷的分发，数量视科室的具体情况而定。问卷调查采用统一的指导用语，调查前由研究者本人向ICU护士介绍讲解本次问卷调查的目的、填写方法及注意事项，采用不记名的方式填写，现场发放并回收，及时剔除无效问卷。对于填写过程中出现的疑惑，研究者当场解答。本研究一共发放问卷170份，回收164份，其中有效问卷158份，有效率为96.34%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，使用频数、百分比描述ICU护士一般资料特征，均数、标准差描述知识、态度、行为得分,采用t检验或方差分析进行组间均数的比较，多因素分析采用多元线性回归模型。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士撤机知信行各维度及总得分情况

本研究对象机械通气患者撤机指征知信行总得分71～127分，平均94.82±12.52分，各知识、态度、行为得分分别为5.28±1.98分、50.59±9.62分、38.94±6.53分。见表1。

表1 158名ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行各维度及总得分情况

2.2 影响ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行现状的单因素分析

将ICU护士按照性别、年龄、文化程度、职称、ICU工作年限、是否为ICU专科护士等因素分组，分别比较机械通气患者撤机指征知识、态度、行为得分及总得分情况。结果显示，不同ICU工作年限、年龄、职称、文化程度、护理工作年限的护士对机械通气患者撤机指征知识维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同ICU工作年限、是否接受过撤机相关培训、性别的护士对机械通气患者撤机指征态度维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同ICU工作年限、性别、是否接受过撤机培训的护士对机械通气患者撤机指征行为维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、ICU工作年限在机械通气患者撤机指征知信行方面总得分维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 影响ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行的单因素分析

2.3 影响ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行现状的多元线性回归分析

分别将ICU护士对机械通气患者撤机指征知识、态度、行为得分、总得分作为因变量，将各单因素分析中得分差异有统计学差异的因素作为自变量，进行回归分析。结果显示，ICU护士撤机知识主要影响因素为年龄，是否接受过撤机相关培训是ICU护士撤机态度的影响因素，ICU工作年限、性别、是否接受过撤机相关培训是ICU护士撤机行为的主要影响因素。见表3。

表3 ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行得分影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

机械通气是ICU危重患者的生命得以延续的急救方法之一，撤机是急危重症医学科当今研究的热点及难点[7]，长期机械通气可使患者延长通气时间产生呼吸机依赖，导致撤机困难。研究[8]显示，撤机困难发生率和病死率仍居高不下，其中长期机械通气是威胁患者的生命和生活质量的影响因素之一。及时准确地评估撤机时机和方案[9]，对机械通气患者至关重要，护士作为患者床旁的长期照顾者，通过学习相关知识可以及时捕捉满足撤机的条件，已有研究[4,10-11]证实护士主导的撤机可以缩短机械通气时间提高撤机成功率。

3.1 ICU护士对机械通气患者撤机知信行现状

本研究结果分析显示，ICU护士对机械通气患者撤机知信行总得分为94.82±12.52分，得分率为71.83%，呈中等水平。其中，知识维度得分为5.28±1.98分，说明ICU护士掌握关于机械通气撤机知识的情况不理想，除了和年龄有关以外，可能受传统观念影响，仅仅认为护士作为临床医师的辅助角色，是医嘱的简单执行者，随着开业护士[12]在国内的出现，应认识到医护双方不仅是合作伙伴的关系，还能发挥独立的角色作用。ICU的工作性质也决定了其护理工作繁忙，平时的培训较多关注危重患者的抢救等方面，对撤机的知识培训不足，导致知识了解不到位。态度维度和行为维度得分别为50.59±9.62分和38.94±6.53分，说明态度较端正，但是行动力不足。可能是医院对于护士的培训管理不清晰所致，医院应明确相关制度并安排撤机知识的培训，通过专业的撤机知识培训会影响行为发生变化，也可以提高护士的兴趣。国内糖尿病专科护士[13]发展较成熟，随着全国撤机中心的出现，撤机中心也可以借鉴相应的专科护士培训体系。

3.2 ICU护士对机械通气患者撤机知信行的影响因素

（1）ICU护士撤机知识掌握情况主要影响因素为年龄：多因素回归分析结果显示，年龄与其知识掌握情况呈正相关（P＜0.05），其原因可能是，随着年龄增加及重症医学经验和知识的积累，护士层级较高，参加各种学习会议、讲座、学术活动的机会也比较多，同时对临床中观察到的问题捕捉更敏锐，相对主动学习思考，因此，对于撤机的知识理解更加深入。

（2）是否接受过撤机相关培训是ICU护士撤机态度的影响因素：知信行理论指出[14]只有知识积累到一定程度才会引发态度的改变，形成积极的态度，所以撤机知识的培训是关键的一个步骤。谢幸华等[15]研究通过给予30名专科护士考试和问卷证实，通过一系列培训后，护士掌握呼吸机的撤机参数调节对于机械通气患者的护理效果差异有显著意义（P＜0.05）。故此，建议医院增加对于撤机相关知识的培训活动、学术讲座，制定详细的撤机流程图和指导，为形成机械通气撤机积极端正的态度奠定基础。

（3）ICU工作年限、性别、是否接受过撤机相关培训是ICU护士撤机行为的主要影响因素：可能相比男性，女性更加谨慎细心，外加本次调查中以女性居多，男性护士样本量较少，可能略带有偏倚。ICU工作年限越久，知识储备越丰富，有意识地针对不同患者的不同情况观察病情，而不是盲目简单地执行医嘱。因此，建议对低年资低层级护士定期进行知识培训，比如，每月科室医护开展相关病例讨论活动、高年资护士带教、经验交流等从兴趣层面的培养，在科室形成重视撤机的氛围，从规章制度上规范护理行为，为行为奠定基础。有了知识和态度的铺垫，通过参加交流学习活动，自然会有良好的行为。护士可以学习掌握呼吸机参数[16]，不仅可以增强抢救成功率，还可以实现护士的自我价值，对其行为起到正向引导。蒋媛等[17]护士参与的撤机能够明显降低脱机延迟发生率、机械通气并发症发生率，减少了医疗资源的浪费。

4 小结

尽早发现撤机时机和完善撤机方案是目前呼吸机撤离的一个重要环节，传统观念认为，呼吸机的撤离主要靠医师的临床经验，每位医师的临床经验和观点不同，主观性比较强，经常会出现一些并发症。随着护理工作的科学化和专业化，在患者救治过程中，不再只是单一的医嘱执行者，而是可以发挥独立角色的作用[18]。本研究显示，ICU护士对机械通气患者撤机知信行的现状不太乐观，希望可以引起医院管理层的重视，尽快开展针对性的课程培训，并完善相关知识考核制度，端正态度、规范行为，提高护士认知水平，为临床工作中开展撤机提供可靠的力量。本研究样本量较小，可能会导致偏倚，希望以后可以获取更大样本量，对影响因素做更深一步的探讨。