血清总胆红素和直接胆红素比值变化与妊娠肝内胆汁淤积症孕妇围生期母婴结局的关系

李伟清,黄玉林,周玉航（广东省惠州市中信惠州医院,广东 惠州 516006）

妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高[1-2]。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关；本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。目前发病原因还不太清楚，有可能是受妊娠中晚期激素水平增高的影响[3]，也可能与先天性遗传和地域区别有关系；因此早期确诊并及时给予治疗，可确保新生儿的良好预后。本研究对ICP妊娠患者的血清血脂及肝功能指标水平进行分析，观察其对母婴结局的影响，以期为临床诊治提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 回顾性分析2019年1月-2021年5月本院收治的80例ICP孕妇的临床资料，将ICP孕妇设为研究组；其中，孕妇年龄在23-44岁，平均年龄（30.18±4.56）岁；孕周27-40周，平均孕周（33.57±5.49）周；按病情严重程度分为：轻度组46例、重度组34例。另选取同期本院收治的80例正常妊娠孕妇设为对照组，年龄20-43岁，平均年龄（30.05±4.28）岁；孕周26-41周，平均孕周（33.86±5.72）周。

纳入标准：均为单胎、初产妇；符合《妊娠期肝内胆汁淤积综合征诊疗指南2015》中的诊断标准[4]，临床资料完整；既往无肝胆病史。排除标准：具有其他妊娠合并症者；合并糖尿病、高血压等疾病者；合并其他肝胆疾病者；有沟通障碍或精神疾病；具有肝肾、心肺功能障碍者。

1.2 方法 生化指标检测：所有孕妇在孕24-28周时，指导孕妇空腹8-12h，于早晨八点采集空腹静脉血5ml，采用奥林巴斯全自动生化分析仪（OLMPS-5400型）及配套试剂检测患者肝功能指标及血脂指标水平，离心半径为15.92cm，转速为3500r/min，离心10min，分离血清检测。

1.3 观察指标 记录并对比各组妊娠患者血清中肝功能指标（TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL）及血脂指标（TC、TG、LDL、HDL）

水平，观察患者的母婴结局。比较TBIL、DBIL检测ICP的特异度和灵敏度。母婴结局包括：早产、剖腹产、产后出血、宫内窘迫、生长受限、胎儿死亡等。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者肝功能指标对比 ICP重度组及轻度组患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比对照组高（P＜0.05），且重度组肝功能指标水平高于轻度组（P＜0.05），差异具有统计学意义。详见表1。

表1 患者肝功能指标对比（±s,μmol/L）

表1 患者肝功能指标对比（±s,μmol/L）

注：与重度组对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05。

指标 重度组(n=34) 轻度组(n=46) 对照组(n=80)TBA 59.23±13.15# 27.35±5.84#* 2.17±1.02 ALT 215.39±57.71# 172.96±53.67#* 12.58±5.01 AST 164.28±39.72# 125.88±40.03#* 17.05±3.59 TBIL 15.17±4.61# 9.58±3.71#* 6.01±2.69 DBIL 9.20±3.68# 4.73±2.30#* 2.36±0.92

2.2 患者血脂指标对比 ICP重度组及轻度组患者血清TC、TG、LDL水平均比对照组高（P＜0.05），而血清HDL水平比对照组低（P＜0.05），重度组血清TC、TG水平高于轻度组（P＜0.05），但重度组血清LDL、HDL水平和轻度组对比，差异不显著（P>0.05）。详见表2。

表2 患者血脂指标对比（±s,μmol/L）

表2 患者血脂指标对比（±s,μmol/L）

注：与重度组对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05。

指标 重度组(n=34) 轻度组(n=46) 对照组(n=80)TC 6.79±1.49# 6.58±1.45#* 6.28±1.03 TG 3.68±1.25# 3.29±1.02#* 2.41±0.91 LDL 4.20±1.22# 4.08±0.76#* 3.50±0.74 HDL 1.84±0.63# 1.80±0.41#* 2.33±0.45

2.3 患者母婴结局对比 研究组产妇母婴结局中早产、剖腹产、产后出血、宫内窘迫、生长受限的发生率显著高于对照组（P＜0.05），但两组胎儿死亡率对比，差异不显著（P>0.05）。详见表3。

表3 患者母婴结局对比[n=80,n（%）]

2.4 血清TBIL、DBIL检测ICP的价值 产妇血清TBIL截断值为5.94μmol/L时，敏感性为92.51%，特异性为74.36%；DBIL截断值为2.91μmol/L时，敏感性为90.83%，特异性为81.09%。详见表4。

表4 血清TBIL、DBIL检测ICP的价值分析

3 讨论

ICP是一种以皮肤瘙痒及黄疸为特征的妊娠并发症[5-6]。光镜检查肝组织结构完整，肝细胞无明显炎症或变性，表现仅在肝小叶中央区有些胆小管内可见胆栓，胆小管直径正常，或有轻微扩张。ICP对围产儿可造成严重的不良影响，由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高，可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染。此外，尚有不能预测的突发性胎死宫内、新生儿颅内出血等，且早产儿、低体重儿出生后抵抗力较弱，新生儿亦可出现肝内胆汁淤积症性黄疸[7-9]。因此，尽早诊断、早期治疗对母婴结局尤为重要。

血清总胆汁酸（TBA）测定是诊断ICP的最主要的实验室依据，也是监测病情及治疗效果的重要指标，是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最主要的特异性证据[10]；而大多数ICP患者的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）为正常水平的2-10倍，且ALT较AST更敏感[11-14]。本研究结果显示，ICP重度组及轻度组患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比对照组高（P＜0.05），且重度组水平高于轻度组（P＜0.05）；说明ICP的病情越严重，对患者的肝功能损害越严重。

有相关报道显示，ICP患者的血脂异常有别于妊娠期生理性血脂改变，能反映病情严重性[15-18]。本研究结果显示，ICP重度组及轻度组患者血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）的水平均比对照组高（P＜0.05），而血清HDL水平比对照组低（P＜0.05），重度组血清TC、TG水平高于轻度组（P＜0.05）；说明ICP会导致患者体内脂类代谢的异常[19-22]。

本研究结果显示，ICP重度组及轻度组患者血清TBIL、DBIL水平均比对照组高（P＜0.05），且重度组肝功能指标水平高于轻度组（P＜0.05）；血清TBIL截断值为5.94μmol/L时，敏感性为92.51%，特异性为74.36%；DBIL截断值为2.91μmol/L时，敏感性为90.83%，特异性为81.09%；说明ICP的病情越严重，TBIL、DBIL水平越高。本研究结果显示，研究组产妇母婴结局中早产、剖腹产、产后出血、宫内窘迫、生长受限的发生率显著高于对照组（P＜0.05）；说明ICP产妇的不良母婴结局高于健康产妇。

总而言之，ICP产妇的肝功能指标及血脂指标随病情严重程度而变化，且血清TBIL、DBIL比值变化与ICP的诊断密切相关，为临床诊疗提供更可靠的指导，进而改善母婴结局。