长期血液透析老年患者充血性心力衰竭发病危险因素及预后因素分析

张潇然，黄莉娟

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院血透室，江苏南京210018

血液透析是目前临床治疗终末期肾病的1 种常用方法，能够有效地延长患者的生存时间，提高患者的生命质量[1]。血液透析期间易诱发各种并发症，心衰是其中最危险的1 种，可直接导致患者死亡[2-3]。随着中国人口老龄化趋势的日益严重，老年长期血液透析患者的数量也在不断增加[4]。据相关数据显示，2014年我国血液透析患者中老年患者可占到同期所有患者的60%左右。老年血液透析患者体质衰弱，基础疾病较多，甚至很多本身就患有心血管系统相关疾病，更是心衰的高危人群[5-6]。心衰的发生机制复杂，终末期肾病患者并发心衰的原因可能与多种因素有关，比如体质量、体液过多、感染和不当饮食等[7]。截至目前，尚未找到足够多的实验数据来预测患者心衰的发病和预后。因此，积极探索老年长期血液透析患者心衰的发生及危险因素，帮助制定及时和准确的预防处理措施，以提高患者的生存率。本研究旨在探索长期血液透析的老年患者充血性心力衰竭发病以及影响预后的独立危险因素，以期为其临床防治提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2021年6月于南京中医药大学附属南京市中西医结合医院接受长期血液透析的终末期肾病老年患者102 例，其中男65 例，女37 例；年龄为60～93 岁，平均年龄为（70.6±4.4）岁。病例纳入标准：（1）患者年龄≥60 岁；（2）接受血液透析治疗，治疗时间≥12 个月；（3）治疗依从性较好，能遵医嘱配合检查和治疗；（4）血液透析治疗前未发生过心力衰竭；（5）未同时接受腹膜透析等其他替代性治疗；（6）知晓本研究，签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。病例排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并血液疾病；（3）合并精神神经疾病，无法正常交流；（4）参与其他临床试验。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。本研究已经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均使用同一型号透析机进行血液透析，型号为AK98（瑞典金宝公司），血液透析频率为每周2～3 次，每次4 h，透析液流量为500 mL/min，血流量为250～300 mL/min，患者超滤率≤15 mL/(kg·h)。

1.3 观察指标与方法 观察患者在透析治疗期间有无新发充血性心力衰竭，并据此将患者分为心衰组和无心衰组。充血性心衰竭诊断标准参照中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》[8]。收集患者入院时的一般临床资料，包括年龄、性别、既往基础病史、体质量指数（BMI）以及是否使用红细胞生成素治疗等。其中既往基础病史包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾和梗阻性肾病等肾脏疾病。患者入院时进行三维超声心动图测量，根据测量结果，依据《中国成年人超声心动图检查测量指南》[9]判定患者有无心脏收缩功能障碍和左室运动障碍等。采集患者首次入院透析治疗前清晨空腹静脉血，并检测血红蛋白、血浆白蛋白、胆固醇、甘油三酯、血肌酐、血磷、血钙、B 型钠尿肽、C 反应蛋白和甲状旁腺素等水平。计算患者尿素清除指数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行数据统计学分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。充血性心力衰竭发生的独立危险因素筛选使用Logistic 回归分析，新发充血性心力衰竭患者的预后独立危险因素筛选使用COX 回归分析.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长期血液透析老年患者基础病因以及充血性心力衰竭发生情况 102 例患者终末期肾病基础病因如表1 所示。长期血液透析治疗的102 例老年患者中有31例（30.39%）患者新发充血性心力衰竭，71 例（69.61%）患者未发生充血性心力衰竭。在随访期间，新发充血性心力衰竭的患者3年生存率为32.25%，中位生存期为18.3 个月；未发生充血性心力衰竭的老年患者3年生存率为69.34%，中位生存期37.7 个月。

2.2 心衰组和无心衰组临床因素比较 心衰组老年患者平均年龄高于无心衰组（0.039），高血压病患病比例高于无心衰组（.011），糖尿病肾病患病比例高于无心衰组（.011），收缩功能障碍患者比例高于无心衰组（0.014），血红蛋白水平低于无心衰组（0.036）和血浆白蛋白水平低于无心衰组（=0.025）。见表2。

2.3 老年长期血液透析患者充血性心力衰竭发生的独立危险因素分析 根据上述对比结果，以充血性心力衰竭发生为因变量（未发生=0，发生=1），以高血压病（未患病=0，患病=1）、糖尿病（未患病=0，患病=1）和收缩功能障碍（无=0，有=1）为二分类自变量，以年龄、血红蛋白和血浆白蛋白为连续自变量，进行Logistic 回归分析。结果表明，年龄、高血压病、糖尿病和心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立危险因素（1,0.05）;血红白蛋白和血浆白蛋白是长期血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立保护因素（1,0.05）。见表3。

2.4 充血性心力衰竭患者预后因素单因素COX 分析单因素COX 分析表明，年龄和心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的危险因素（1,＜0.05），而血浆白蛋白是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的保护因素（＜1,＜0.05）（表4）。年龄低的患者预后优于年龄高的患者（＜0.05），心脏收缩功能障碍的患者预后较差（0.05），血浆白蛋白高的患者预后较好（＜0.05）。见图1～3。

表4 充血性心力衰竭患者预后因素单因素COX 分析

2.5 充血性心力衰竭患者预后因素多因素COX 分析多因素COX 分析表明，心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的独立危险因素（1,0.05）；血浆白蛋白是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的独立保护因素（1,0.05）。见表5。

表5 充血性心力衰竭患者预后因素单因素COX 分析

3 讨论

鉴于糖尿病、高血压和肥胖等传统心血管疾病风险因素的共同土壤，以及炎症、贫血和矿物质与骨代谢紊乱等慢性肾病特有的非传统风险因素，慢性肾病中心力衰竭的发病风险显著增高[10]。患有终末肾脏进行血液透析长期治疗的患者心力衰竭的发生率更高[11]。心力衰竭的存在使得长期血液透析患者的病情变得复杂，对患者容量状态评估和治疗方案也增加了复杂性[12]。探索长期血液透析的老年患者充血性心力衰竭发病以及影响预后的独立危险因素，具有重要的临床意义。

图2 基于心衰患者心脏收缩功能障碍的生存分析

在本研究中长期血液透析的老年患者充血性心力衰竭的发病率为30.39%，略高于既往研究报道的25%[10]，可能与本研究仅针对老年患者相关。新发充血性心力衰竭患者的3年生存率显著低于无心力衰竭患者，在一定程度上证实，充血性心力衰竭是长期血液透析患者严重的并发症，影响患者预后。之前的研究也证实了这一观点，雷莹等[13]通过436 例血液透析病例的回顾性分析发现，在短期和长期透析患者中，年龄和急性左心衰都是患者死亡的独立危险因素，建议重视老年透析患者和心血管疾病的预防。本研究还发现心衰组老年患者平均年龄、高血压病患病比例、糖尿病肾病患病比例和收缩功能障碍患者比例均高于无心衰组；心衰组老年患者血红蛋白水平和血浆白蛋白水平低于无心衰组。需要特别指出的是，心衰组患者和无心衰组患者在纠正贫血治疗措施上并无显著差异。这些结果与之前研究结果相符合。高民等[14]研究发现，长期血液透析心衰患者与无心衰患者在年龄、血红蛋白和白蛋白水平上存在差异。本研究未纳入心脏超声检查的各项指标。因为有研究[15]证实，长期血液透析会导致患者心脏结构改变，但与心力衰竭的发病不存在相关性。另外值得注意的是，刘维等[16]研究认为，血液透析患者心力衰竭的发病与脂代谢相关，但其也只确定甘油三脂升高是心力衰竭的影响因素。本研究虽然发现心衰组患者甘油三脂升高，但是差异不具有统计学意义，未能证实这一观点。这可能与样本量有关，仍需进一步扩大样本量进行证实。本研究进一步通过Logistic 回顾分析发现，年龄、高血压病、糖尿病和心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立危险因素；血红白蛋白和血浆白蛋白是长期血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立保护因素。赵国忠等[17]研究发现，年龄、高血压、低血清白蛋白和低血红蛋白是血液透析患者发生心力衰竭的危险因素，与本研究的结果相符。通过COX 分析，本研究发现心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的独立危险因素；血浆白蛋白是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的独立保护因素。这表明心脏收缩功能障碍、血浆白蛋白水平与透析合并心力衰竭患者预后密切相关，在临床上需要高度重视。

本研究通过Logistic 回归分析明确了血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立危险因素，通过COX 回归分析合并心衰患者预后的独立危险因素。本研究在长期透析老年患者新发心力衰竭的预防和治疗方面具有一定指导意义，可以及时对患者进行针对性的临床干预。但是也存在一些缺陷：本研究样本量较小，需要扩大样本量进行验证；纳入的临床变量需具体量化，需要进一步纳入心动超声图的测量参数，构建更加准确的预测模型。

总之，年龄、高血压病、糖尿病、心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者发生充血性心力衰竭的独立危险因素，而血红蛋白和血浆白蛋白是独立保护因素；心脏收缩功能障碍是长期血液透析老年患者合并新发充血性心力衰竭预后的独立危险因素，而血浆白蛋白预后的独立保护因素。