右美托咪定对老年腹腔手术患者围手术期相关不良事件的影响

廉海光，李建，吴红发，邱亮文

1. 海口市妇女儿童医院麻醉科，海南海口570203；2. 上海市第九人民医院麻醉科，上海200011

随着我国手术方法及技术不断发展，传统腹腔开腹手术已逐渐被微创腹腔镜手术所代替。研究显示，微创腹腔镜手术具有费用少、破坏性小及术后并发症少等特点[1]。但目前腹腔手术过程中大部分会选择全凭静脉麻醉，不可避免对机体产生应激反应，从而增加患者围手术期的相关不良事件发生率[2]。另一方面，随着手术技术不断发展，高龄因素已不再是手术禁忌症，随之老年腹腔手术患者逐年增加。但老年患者仍会存在免疫机能和生理机能不同程度降低，导致围手术期和术后相关不良事件发生率增加。因此选取积极正确的高质量麻醉药物对于减少老年腹腔手术围手术期不良事件具有重要临床意义。右美托咪定作为肾上腺素受体激动剂，具有较高的选择性，具有镇静催眠和改善血流动力学等作用，已成为国内外学者的研究重点，且逐渐应用于辅助麻醉诱导中[3]。其可降低麻醉过程中血压变化和心动过缓的风险以及延长术后镇静时间，以达到减少术后并发症发生率的目的。基于此，本课题小组通过麻醉诱导中添加右美托咪定，观察老年患者腹腔手术围手术期及术后相关不良事件情况，并进一步研究右美托咪定对老年腹腔手术的潜在益处及减少不良事件发生的应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2021年4月在海口市妇女儿童医院就诊行全身麻醉下老年腹腔手术患者92 例，按数字表法随机分为观察组( =46) 和对照组( =46)。观察组患者年龄62～74 岁，平均年龄（65.8±3.6）岁；手术类型为胃及十二指肠溃疡穿孔修补术10 例，胆囊切除术8 例，胃癌根治术14 例，卵巢癌6 例，其他8 例；手术方式为传统开放手术20 例，腹腔镜微创手术26 例。对照组患者年龄61～76 岁，平均年龄（66.3±4.2）岁；手术类型为胃及十二指肠溃疡穿孔修补术12 例，胆囊切除术9 例，胃癌根治术13 例，卵巢癌7 例，其他5 例；手术方式为传统开放手术21例，腹腔镜微创手术25 例。2 组患者资料差异无统计学意义（0.05），具有可比性。本研究经本医院伦理委员会批准同意（ZYH-2017021）。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）患者健康情况尚可，无严重高血压、糖尿病、脑出血等疾病,无肝、肾和肺等重要器官的功能不全；（2）意识清楚，无语言表达功能障碍；（3）年龄≥60 岁；（4）对本研究知情，且签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）麻醉药物过敏；（2）采取急诊腹腔手术；（3）重要脏器功能不全者；（4）接受过移植手术者。具有上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法 2 组患者手术麻醉前均禁食6 h 和禁饮2 h以上。进入手术后常规消毒、铺巾、开放外周静脉和连接鼻导管，且吸入氧气2 L/min、持续监测氧饱和度（SpO2）、监测心电图（ECG）及监测平均动脉压（MAP）等。所有患者麻醉诱导均经外周静脉滴注采用1.0 mg/kg 的丙泊酚，药物起效后予0.4 g/kg 瑞芬太尼进行静脉推注[4-5]。

观察组，辅助麻醉诱导前15 min 给予0.4～1.4 g·kg-1·h-1右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号181020BP，规格2 mL: 2 g)），且根据患者体质量和身高等差异选择具体剂量，15 min 内泵注完毕，麻醉后持续静脉滴注0.5 g·kg-1·h-1右美托咪定。对照组，辅助麻醉诱导前15 min 给予等量0.9%氯化钠注射液静脉输注。麻醉医师根据2 组患者术中麻醉过程具体变化调节麻醉药物剂量。

1.4 观察指标与方法（1）检测cTnI 和NT-proBNP 评估心肌功能[6]：分别于麻醉前、术毕采集患者静脉血2 mL，离心1 min。提取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用电化学发光免疫分析仪检测肌钙蛋Ⅰ（cTnⅠ）和N-末端脑利钠肽原（NT-proBNP）水平。（2）检测血压及血率变化[7]：患者入手术室即刻（T0）、麻醉诱导开始后（T1）、气管插管后（T2）、手术开始即刻（T3）及手术结束即刻（T4），检测患者的平均收缩压、舒张压及心率。（3）治疗不良反应：观察并记录患者术后1 周低氧血症、恶心呕吐、疼痛发作、尿潴留、认知障碍[7]与肠梗阻发生率等情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布的计量资料运用独立样本 检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组cTnⅠ和NT-proBNP 水平比较 术前2 组cTnⅠ和NT-proBNP 水平差异无统计学意义（0.05）；术后2 组cTnⅠ和NT-proBNP 水平均明显高于同组术前（0.05），且观察组cTnⅠ和NT-proBNP 明显低于对照组（0.05）。结果提示，观察组患者的心肌功能改善优于对照组。见表1。

表1 2 组术前及术后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比较（±s）

表1 2 组术前及术后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比较（±s）

注：与同组术前比较，△.05；与对照组术后比较，▲.05

组别cTnI（ng/mL）术前 术后NT-proBNP（pg/mL）术前 术后观察组（ =46）对照组（ =46）0.024±0.018 0.027±0.031 0.080±0.018△▲0.174±0.028△278.112±24.098 271.228±25.182 730.182±191.039△▲1 131.415±220.825△

2.2 2 组血压比较 2 组患者T0 时刻收缩压和舒张压差异无统计学意义（0.05）；观察组T1、T2、T3 时刻平均收缩压和舒张压均明显高于对照组（0.05），观察组T4 时刻平均收缩压和舒张压明显低于对照组（.05）。结果说明，观察组血压稳定性优于对照组。见表2。

表2 2 组患者各个时段血压变化比较（±s，mmHg）

表2 2 组患者各个时段血压变化比较（±s，mmHg）

注：与对照组比较，△＜0.05

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2.3 2 组心率比较 2 组患者T0 时刻平均心率差异无统计学意义（0.05）；观察组T1、T2、T3 时刻平均心率均明显高于对照组（0.05），观察组T4 时刻平均心率明显低于对照组（0.05）。结果说明，观察组围手术期平均心率改善优于对照组。见表3。

表3 对比2 组患者各个时段平均心率情况（±s、次/min）

表3 对比2 组患者各个时段平均心率情况（±s、次/min）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3观察组（ =46）对照组（ =46）84.200±5.203 84.315±4.955 67.195±4.500△61.500±4.125 73.320±4.800△68.360±4.200 76.320±4.900△70.520±4.455 T4 85.325±3.525△90.200±7.525

2.4 2 组术后不良发生率比较2 组术后不良反应发生率差异无统计学意义（2=2.164，0.826）。

3 讨论

近年随着我国手术技术水平不断进步，部分腹腔开腹手术逐渐被微创手术所代替，但手术过程中仍需高质量的麻醉方式和适当药物及剂量，是保证手术顺利进行的首要条件[8]。目前，腹部手术麻醉方式以全凭静脉麻醉最为常见，其指通过适当的麻醉药物用于麻醉诱导中，从而让手术过程中患者处于无痛状态下，以达到麻醉药物起效快、不良反应少及可控性强的目的[9]。但麻醉药物进入机体内，属外源性刺激，会导致机体出现应激反应，易造成手术过程血压和心率的波动和心肌损伤。另一方面，易增加机体内自由基水平，损伤机体内皮细胞及器官组织，造成围手术期和术后相关不良事件发生[10]。限于老年患者免疫机能和生理机能存在不同程度降低，麻醉药物应激反应更为明显，造成围手术期和术后相关不良事件发生率增加。因此，预防老年腹腔手术患者围手术期和术后不良事件发生，具有十分重要的意义。

研究[11]显示，丙泊酚作为目前临床上普遍用于麻醉诱导和麻醉维持的一种新型快速和短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速、功能恢复完善及术后恶心呕吐发生率低等优点。但由于其单独应用无法有效满足麻醉和镇痛的需求，多需复合镇痛药物进行镇痛，同时缺乏良好的镇痛强度并易造成血流动力学失稳等缺点，因此老年腹腔手术需要疗效更优的镇静催眠的药物。据相关国内外文献报道[12-13]，右美托咪定作为一种新型的2-肾上腺素受体激动剂，可作用于突触前膜的2 受体以抑制交感神经细胞发放冲动，进而抑制机体释放肾上腺素，最终达到减少血液中茶酚胺浓度的目的，以达到镇静、催眠、镇痛和抗交感等作用。其更接近于自然睡眠，并且易于唤醒，同时具有缺血再灌注的保护作用，从而避免老年腹腔手术控制相关性低血压和窦性心动过缓的发生率。

本研究发现，患者接受右美托咪定麻醉诱导后，可有效调节围手术期血压和心率稳定，说明右美托咪定在手术期间对血压和心率影响较少，可尽量减少老年腹腔手术出现血压和心率的波动，从而具有良好麻醉效果与安全性，对增加手术顺利进行具有良好辅助作用。此外，cTnⅠ可作为反映早期心肌细胞受损的血清标志物。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭到破坏时，游离型cTnⅠ可迅速从细胞中释放人血，导致血中cTnⅠ水平迅速升高[14]。NT-proBNP 作为心力衰竭特异性标志物，具有评价心脏舒张功能和预测患者心肌功能的预后[15]。cTnⅠ和NT-proBNP 联合使用，可反应患者心肌功能状况。从本研究的结果可知，采用右美托咪定，能有效减轻插管和切皮等刺激带来的应激反应，使cTnⅠ和NT-proBNP 水平降低，通过调节心肌肌肉收缩蛋白，提高心脏血供稳定性，从而减轻心血管反应及心肌耗氧，可有效避免心血管不良事件的发生[16]。此外，采用右美托咪定术后并发症并无明显改善，说明仍旧会存在应激反应，直接影响到并发症的发生。但从术后并发症来看，右美托咪定可明显减少术后并发症的发生率，其原因可能与右美托咪定的使用剂量有关。

表4 2 组患者术后不良发生率比较[例(%)]

总之，患者采用右美托咪定，可有效稳定手术期血压和心率，对手术的顺利进行具有良好的辅助作用，且术后部分心肌功能指标得以稳定。但本研究尚未对不同人群采用右美托咪定的最优剂量进行观察。因此，下一步要针对不同人群和患者个体化方案，确定右美托咪的使用剂量，以期为减少老年腹部手术后的并发症提供依据。