无创呼吸机治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭患者的临床观察

鲍亮，高莹

南京医科大学附属无锡第二医院呼吸与危重症医学科，江苏无锡214000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于慢性气道疾病，以持续性气流受限为特征，临床表现主要有咳嗽、咳痰、喘息、胸闷及气短等，致残率与病死率均较高[1]。近年流调显示，我国大于40 岁居民COPD 发病率高达13.6%，是亟待解决的公共卫生问题[2]。COPD 患者常合并呼吸衰竭，可导致呼吸不畅、机体供氧障碍、血二氧化碳（CO2）浓度升高，甚至产生高碳酸血症或者缺氧性疾病[3-4]。随着机械通气治疗技术的逐步完善，无创呼吸机已成为呼吸衰竭的主要治疗方式之一。其具有操作简单、无创伤、患者痛苦小和疗效好等优势[5]。虽然无创呼吸机在临床治疗中已经应用多年，但其是否可以更有效治疗COPD 合并重症呼吸衰竭，尚存争议。本研究观察无创呼吸机应用于老年COPD合并重症呼吸衰竭伴意识障碍患者的临床疗效，旨在为其在临床上推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2020年8月于南京医科大学附属无锡第二医院收治的老年COPD合并重症呼吸衰竭患者64 例，根据数字表法随机分为观察组和对照组。2 组一般资料差异无统计学意义0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）相符COPD 诊断标准[6]；（2）合并重症呼吸衰竭[7]，具有意识改变，动脉血CO2分压（PaCO2）≥80 mmHg，pH≤7.2；（3）患者家属拒绝气管插管和气管切开；（4）患者家属签署研究知情同意书和授权委托书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并严重心血管、肝和肾疾病；（2）合并神经系统疾病或者认知功能障碍等；（3）合并自身免疫性疾病；（4）生命体征不稳定；（5）合并恶性肿瘤；（6）具有外科手术史；（7）具有无创呼吸机治疗禁忌。具备以上全部任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 对照组患者采取常规治疗，主要有控制感染、止咳祛痰、解痉平喘和对症支持治疗等，适当予以呼吸兴奋剂治疗。观察组患者在与对照组相同治疗的基础上加用无创呼吸机治疗。无创呼吸机治疗采用德国万曼无创呼吸机（VENTlmotion 2），首先协助患者半卧位躺平，按照其实际情况，采用合适面罩，以保证良好的气密性；规范调节固定，选择S/T 模式，具体参数设置氧流量2～8 L/min，呼吸频率（RR）12～20 次/min，并将初始吸气压力和呼气压力分别调成8～10 cm H2O 和2～5 cm H2O，再在通气治疗期间根据患者的反应和血气分析结果将吸气压力缓慢（每隔1 h 调节1 次）调至10～25 cm H2O，同时保持指脉氧大于90%，开始为持续无创通气，病情改善后通气时间控制为3～4 h/次，2～3 次/d；病程后期依据病情逐渐缩短通气时间，直至脱机。

1.4 观察指标与方法（1）生命体征评估：分别在治疗前与治疗3 d 后，以生命体征监护仪（型号科曼STAR8000E）进行生命体征监测，具体指标有心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）；（2）血气分析：采用血气分析仪（型号GEM3500）进行血气分析，具体指标有PaCO2、氧分压（PaO2）、SaO2和pH；（3）临床疗效评估：依据综合指标进行，自制评估标准，治疗后病情分为有效、好转和无效。总有效率=（有效例数+好转例数）/总例数×100%。（4）其他指标：记录患者住院时间及死亡率。

1.5 统计学分析 采取统计学软件SPSS 22.0 处理数据。正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差）表示，组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；以例数和百分率表示计数资料，采用检验。0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后HR、RR、SBP 和DBP 检测值比较治疗前，2 组HR、RR、SBP 和DBP 值差异均无统计学意义（.05）；治疗后，2 组HR 和RR 值均明显低于同组治疗前，且观察组HR 和RR 值明显低于对照组，差异均有统计学意义（0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后HR、RR、SBP 和DBP 检测值比较（±s）

表2 2 组治疗前后HR、RR、SBP 和DBP 检测值比较（±s）

注：与同组治疗前比较，0.05；与对照组治疗后比较，▲0.05

组别 HR（次/min）治疗前 治疗后RR（次/min）治疗前 治疗后SBP（mmHg）治疗前 治疗后DBP（mmHg）治疗前 治疗后观察组（ =32）对照组（ =32）116.54±17.38 115.26±16.19 82.17±10.45*△▲90.62±9.13△34.62±5.37 33.45±5.82 18.25±2.01△▲22.35±2.47△128.15±13.67 128.84±13.56 126.49±13.15 127.32±13.08 82.05±8.27 81.74±8.20 81.45±8.16 80.74±8.13

2.2 2 组治疗前后血气分析结果比较 治疗前，2 组PaCO2、PaO2、SaO2和pH 值差异均无统计学意义0.05）。治疗后，2 组PaCO2值均明显低于同组治疗前，2 组PaO2、SaO2和pH 值均明显高于同组治疗前，差异均有统计学意义（0.05）；观察组PaCO2值明显低于对照组（0.05），而PaO2、SaO2、pH 明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后血气分析比较（±s）

表3 2 组治疗前后血气分析比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△0.05；与对照组治疗后比较，▲0.05

组别 PaCO2（mmHg）治疗前 治疗后PaO2（mmHg）治疗前 治疗后SaO2（%）治疗前 治疗后pH治疗前 治疗后观察组（ =32）对照组（ =32）88.16±7.05 87.39±7.21 49.83±6.91△▲60.82±9.03△45.67±6.89 46.32±7.18 69.43±8.25△▲62.89±7.36△80.23±8.45 81.37±8.29 97.23±1.46△▲90.87±2.38△7.24±0.04 7.25±0.06 7.40±0.52△▲7.33±0.42△

2.3 2 组住院时间、临床疗效及死亡率比较 观察组住院时间明显短于对照组（0.05），住院期间死亡率明显低于对照组（0.05）。观察组临床疗效明显高于对照组（0.05）；观察组中有2 例患者病情继续恶化，与家属加强沟通后，家属最终同意行气管插管后转有创通气治疗；对照组32 例患者中，6 例死亡，3 例病情无改善后回当地社区医院维持治疗。见表4。

表4 2 组住院时间、临床疗效及死亡率比较

3 讨论

临床上，COPD 合并重症呼吸衰竭基本治疗原则为维持呼吸通畅、纠正缺氧及改善通气等，无创呼吸机是治疗呼吸衰竭的主要手段之一，在患者吸气过程中提供压力支持，克服气道阻力，提高肺泡通气量，降低呼吸做功，同时施加外源性呼吸末正压，克服内源性呼吸末正压造成的吸气阻力，消除呼吸肌疲劳[8-9]。无创呼吸机最显著优势之一为无创，能够维持患者上呼吸道黏膜组织正常生长，于较高安全性条件下，保证机体内气体交换[10]。在现代科学技术不断发展背景下，无创呼吸机制作材料及构造也在持续创新改进，更加符合人体工学的基本原理，有利于取得更佳的疗效。

本研究发现，观察组HR 和RR 的恢复情况明显优于对照组，表明无创呼吸机更有利于改善患者的心率和呼吸频率。无创呼吸机通过正压辅助呼吸，能够有效减少呼吸做功，通过改善氧合功能，减轻患者呼吸困难情况，达到改善患者的HR 与RR 目的。无创呼吸机可以建立气道口处和肺泡间压力差，从而为肺泡通气提供动力，同时可提供适当氧浓度，明显增加通气量，提高换气与呼吸能力，改善缺氧状态，纠正酸碱平衡，消除CO2潴留，有效防治多脏器损伤[11-12]。治疗后观察组PaCO2值明显低于较对照组，而PaO2、SaO2、pH 明显高于对照组，与雍文穆等[13-15]研究结果相符，再次验证无创呼吸机能更有效改善患者血气状况。可能归因于无创呼吸机的应用能够减少机体氧耗，抑制CO2生成，从而降低PaCO2；同时，采取无创呼吸机治疗，能增加氧流量，改善心缺氧状态纠正后呼吸抑制或者CO2严重潴留，获得提高PaO2与SaO2水平，改善机体氧合功能。

众所周知，无创呼吸机治疗COPD 合并呼吸衰竭有较好的疗效，但多数为轻中度呼吸衰竭患者，且能配合呼吸机，而对重症呼吸衰竭尤其是伴有意识障碍的患者，应用无创呼吸机的治疗争议较大。主要原因是对意识障碍的患者不能配合无创呼吸机，其疗效的可靠性及安全性存在争议。然而，有研究[16]显示，昏迷的患者缺乏恐惧和抵触等负性情绪，依从性比非昏迷患者更好，患者神志清醒后，因家属目睹无创通气的过程，主动帮助患者调节情绪，反而取得患者的配合。此外，COPD 患者的意识障碍的大部分原因是CO2潴留诱发肺性脑病所致，应用合适的面罩及适当的正压通气打开气道，可纠正CO2潴留，改善呼吸性酸中毒，使患者神志转清，逐渐恢复自主咳痰能力，且缓解呼吸肌疲劳。研究[17]显示，平均应用无创呼吸机治疗9 d 后，可使患者动脉血气改善至满意水平，自主呼吸恢复至稳定状态。在本世纪之初，翟成凯等[18]回顾分析22 例重症呼吸衰竭伴昏迷的COPD 患者，结果显示，经无创通气2～4 h 后，患者PaCO2有下降，pH 较前改善，且患者意识状态好转，临床症状明显改善，大多数患者的病情好转。提示无创呼吸机治疗重症呼吸衰竭伴昏迷的患者，疗效肯定，且有一定的安全性及可行性。当然，其前提条件是严密观察病情及有效清除气道分泌物。而在近年的1 项研究[19]中比较了有创通气和无创通气，尽管2 组的总有效率不同，但无创通气的临床疗效也高达97.5%，综合其研究结果提示无创通气具有可靠性。在本研究中，针对意识障碍的重症呼吸衰竭患者应用无创呼吸机治疗，患者的血气状况得到有效的改善，再次体现出无创呼吸机的可靠性。在临床工作中，对于那些重症呼吸衰竭伴意识障碍的COPD 患者，如家属拒绝有创通气，可考虑应用无创呼吸机辅助通气治疗，前提是加强医患沟通、加强气道管理和密切观察病情。

然而，囿于本研究的样本量小，今后应扩大样本量，对本研究的结果进行验证，以期为临床上推广应用无创呼吸机治疗COPD合并重症呼吸衰竭患者提供依据。