PBL教学模式在胃癌免疫治疗临床教学中的应用

梁 敏 周新科 余桂芳

广州医科大学附属第五医院 广东广州 510700

据国家癌症中心最新公布的资料表明，中国胃癌的发病率和死亡率均远高于全球的平均水平，每年约有41万新发胃癌病例，死亡病例数约29万[1]。在我国有80%的胃癌患者确诊胃癌时即为中晚期，该部分患者即使接受最严格的进展期胃癌根治方案，该类患者5年生存率仍低于30%[2]，是我国严重的公共健康问题。胃癌患者数目的居高不下，要求有更多的胃癌专业人才，也对胃癌临床教学提出了更高要求。近年，肿瘤领域的研究获得飞速发展，在胃癌治疗方面更是突出。2019年美国食品药品监督管理局(FDA)批准了PD-1抑制剂派姆单抗(Pembrolizumab)用于胃或胃食管结合部腺癌的治疗，这是FDA有史以来首个批准的胃癌免疫治疗药物[3]；2020年3月11日，PD-1免疫治疗药物纳武利尤单抗(Nivolumab)在国内获批治疗晚期胃癌，宣告中国的胃癌治疗走上了免疫治疗之路[4]；同年5月FDA批准了由中国自主研发的国际上首个针对claudin18.2的CAR-T细胞疗法CT041，用于治疗claudin18.2阳性的胃、胃食管连接处或胰腺腺癌患者的研究新药(IND)许可[5]，揭开了中国免疫治疗走向国际舞台的新时代。

基于肿瘤治疗新药不断面市，专业知识更新迅速，培养能够跟上肿瘤治疗新理念，能够主动发现并处理临床问题的胃肿瘤学专业医生，探讨科学高效的胃癌临床教学模式已成为迫在眉睫的时代要求。与传统的教师授课LBL(lecture based learning)模式不同的是， PBL(problem based learning)教学模式改变了既往以教师为主导的形式，是一种让学生在教学全过程中担当主体，辅以教师引导的新型教学模式，使学生的思维得以充分的开拓，让学生自主学习的热情被调动起来[6]。我国有多家医学院校在临床教学领域中采用了PBL教学模式，使得医学生的职业素养获得强化和汲取新知识新理念的能力受到培养，均已取得很好的效果，逐渐受到临床教学工作者和医学生的认可[7]。本文将针对胃癌免疫治疗临床教学，探讨PBL教学模式在胃癌临床教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2020年8月—2021年5月在广州医科大学附属第五医院肿瘤科进行规范化培训的规培学生共47名作为研究对象，均自愿参加本研究，签署知情同意书，并完成教学过程。随机分为观察组和对照组，观察组共24人，采用PBL教学模式，男女人数比为11 ∶13，年龄23～28岁，平均(25.42±1.84)岁。对照组共23人，采用LBL教学模式，男女人数比为11 ∶12，年龄23～29岁，平均(25.48±2.02)岁。两组的数据资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较 (n)

1.2 教学方法

两组规培学员在肿瘤科轮转期间，所有临床带教老师均为具备5年以上临床教学经验及硕士以上学历的肿瘤科主治医师，均有丰富的临床胃癌免疫治疗经验，教学所用教材结合2020版NCCN胃癌治疗指南。所有教学案例均来自临床接受过免疫治疗的胃癌患者，组织规培学员每周开展一次临床教学，内容围绕胃癌患者分期评估、临床表现、免疫治疗用药方案及预后分析四个方面进行。

1.2.1 观察组 将观察组24名规培学生随机分为4组，每组学生人数为6名，各设立组长1名。带教老师提前3天将胃癌患者的病例资料及相关检查结果发给学生，让学生结合胃癌流行病学、TNM分期、临床症状、用药方案及预后等方面查阅文献和相关指南进行预习。课堂上学生结合获得的胃癌相关知识进行分组讨论，记录病情分析结果及处理意见，由带教老师陪同进行医患沟通，引导学生进一步掌握胃癌免疫治疗所设计的作用机制及患者用药可能出现的不良反应等知识点。最后带教老师统一总结补充，充分将知识点与临床病例结合。

1.2.2 对照组 将对照组23名规培学生随机分为4组，其中3个小组学生人数为6名，1个小组学生人数为5名，各设立组长1名。采用传统的统一授课方法，由带教老师详细介绍免疫治疗的历史和基本概念，引入肿瘤免疫微环境、免疫逃逸等知识点，详细讲授胃癌治疗与免疫系统之间的关系，各类免疫治疗药物的的免疫检查点及目前存在的不足与展望。

1.3 教学效果评价

1.3.1 临床综合能力考核 结合理论知识、文献阅读和临床实践能力三个部分对两组规培学生进行考核，理论知识50分，文献阅读20分，临床实践能力30分，满分为100分，分数越高表示成绩越好。考核内容涵盖理论知识、病史采集、临床诊断、治疗计划、医患沟通、预后判断、文献阅读等多个方面。

1.3.2 问卷调查 教学活动结束之后，组织两组学生进行调查问卷填写，问卷由肿瘤科教学秘书设计，内容包括教学满意度、激发学习兴趣、理论知识掌握、主动学习能力、理论联系实际能力等5个项目，每一项均以20分为满分，60分以下为不满意，60～79分为基本满意，80～89分为满意，90分及以上为非常满意，分数越高表示对教学方式认可度越高，满意度=非常满意比例+满意比例+基本满意比例。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床综合能力比较分析

观察组和对照组的规培学生临床综合能力考核总分分别为(80.46±4.95)分、(72.52±5.56)分，观察组学生得分明显高于对照组(P<0.05)。其中，观察组学生的文献阅读和临床实践能力得分明显高于对照组学生(P<0.05)。见表2。

表2 两组规培学生临床综合能力比较 (分，

2.2 两组问卷调查满意度比较分析

观察组学生对教学满意度、激发学习兴趣、理论知识掌握、主动学习能力、理论联系实际能力等5个项目的满意度均高于对照组，总满意度分别为95.83%、69.56%，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

表3 两组教学效果问卷调查的分析 (分，

表4 两组满意度调查情况比较 n(%)

3 讨论

胃癌是我国的高发癌种，因受异质性、治疗药物有限等因素的限制，患者整体预后水平欠佳[8]。近几年，免疫治疗越来越受到医疗工作者的重视，在包括胃癌在内的多个癌种的治疗中均取得了优异的疗效[9]。胃癌免疫治疗的原理是基于免疫学的机制和方法，增强肿瘤细胞对效应细胞杀伤的敏感性，进而使机体的抗肿瘤免疫应答反应得到提高，且将免疫细胞和免疫因子输入宿主的体内，增强机体的免疫系统发挥抗癌功能[10]。现有的临床研究数据显示，晚期胃癌治疗中已广泛应用PD-1等免疫检测点抑制剂，临床前研究开展了多项免疫治疗联合化疗及靶向治疗的项目[11]。胃癌免疫治疗研究的飞速发展，对医学临床教学工作也提出了更高的要求，我们在设计教学课程时需要与现今的研究进展进行有效融合，同时指导学生主动去学习和更新本领域的知识，充分做到理论与实践结合。

胃癌免疫治疗知识的突飞猛进和传统教学内容的相对迟延，对临床带教老师跟上当下的教学改革要求提出了很大的挑战。过去的传统教学方式仅仅简单的讲课本知识和信息进行传授和输灌，这对于学生主观能动性的提高、分析处理疑难问题能力的培养以及思维创新都是欠缺的，且与临床基本脱节，无法达到当下教学目标和任务的要求。PBL教学法将实际问题作为课程基础，把学生放在主体地位，教师利用自己的知识和经验指引学生开展讨论式教学，能够有效把枯燥的理论应用于实践，有利于加强学生的印象与理解，并能够充分激发学生的学习热情，让其主动查阅文献解决难点，培养自学的好习惯，获得更优的教学效果[12]。PBL教学法有别于传统的知识灌输，需要教师学会转换自己的角色，把“教”和“学”摆在同等重要的地位，辅助学生主动思考，让学生把问题提出来进行讨论[13]。教师在讨论结束之后针对学生提出的问题进行点评、解惑、总结，对于当中部分独特的观点鼓励为主，在教学过程中充分激发学生的潜能和学习热情[14]。这种教学模式也对教师掌握本专业知识和过硬的职业素质提出了更高的标准，教师在课前也需要及时了解指南的更新和拓展知识面，以高质量完成教学任务。

在本研究中，我们将PBL教学法与LBL教学方式分别用于胃癌免疫治疗的临床教学工作中，结果显示，观察组的临床综合能力考核得分(80.46±4.95)分要明显高于对照组(72.52±5.56)分，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。并且观察组学生对于文献阅读和临床病例的实践分析能力均要明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明在胃癌免疫治疗教学中采用PBL教学的方式可以更好引导学业上主动查阅胃癌免疫治疗相关研究进展，且提高在临床实践中获取信息的能力。此外，观察组对教学总体满意度为95.83%,明显高于对照组的69.56%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。且对于教学满意度、激发学习兴趣、理论知识掌握、主动学习能力、理论联系实际能力等方面的认可度观察组均高于对照组，表明胃癌免疫治疗教学中采用PBL教学的方式显著提高了医学生对临床带教的满意度。PBL教学模式以问题为基础开展教学工作，可有效激发学生的学习热情和自主学习能力，让学习过程丰富而不枯燥，有利于达到更好的学习效果[15]。PBL教学模式要求带教老师全程参与学生的学习，利用自己的专业知识提供查阅信息平台，结合临床解析医学生在阅读文献时碰到的难题，循序渐进的剖析问题[16]，并在进行病例讨论时，建立团队合作的观念。为医学生在今后的临床工作中能够更好地发挥合作精神打下基础。

综上所述，免疫治疗是如今肿瘤治疗的新风向，胃癌的临床带教模式仍有很大的改善空间，这是时代对我们提出的新要求。在胃癌免疫治疗教学中应用PBL教学模式能有效提高规培医生的学习效率，培养更多高水平的胃癌专业人才，满足学科发展的需求。