腰-硬联合麻醉与全身麻醉在老年下肢骨折手术患者中的疗效对比

王波

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院麻醉科，辽宁 鞍山 114100）

随着社会经济和医疗卫生事业不断发展及进步，我国人均寿命不断延长，老年患者人数也在增加。老年人随着年龄的增长，身体功能逐渐减退，骨密度也随之减少，在受到外力作用时容易出现骨折，其中股骨颈骨折、颈腰椎压缩性骨折及尺桡骨远端骨折比较常见[1]。同时老年人多合并有高血压、高血脂、糖尿病、气管-支气管炎及心脏病等多种疾病，手术及麻醉耐受性差，手术风险和难度都较大。因此，选择合适麻醉方式对需要手术老年患者而言尤为重要。麻醉作为围手术期重要一环，对手术作用和预后不可忽视。研究显示[2]，麻醉方式的选择对减少老年手术患者术后并发症，改善预后至关重要。腰硬联合麻醉的优点为麻醉效果确切且安全性高，术中对血流动力学影响轻微，予以少量药物可满足手术需要，术后恢复速度快，并发症发生率低。腰硬联合麻醉结合腰麻与硬膜外阻滞的优点是可依据手术情况采取多次少量给药以延长作用时间，患者的应激反应小，因而被广泛用于老年下肢骨折患者手术治疗中。本研究中，我们对需要进行手术的下肢骨折老年患者根据自愿原则采取腰-硬联合麻醉和全身麻醉两种麻醉方式进行麻醉，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年6月在我院行手术治疗的63例老年下肢骨折患者为研究对象，根据患者自愿原则将其分为两组，观察组患者29例，其中男性患者17例，女性患者12例，年龄60～78岁，平均年龄（68.82±2.27）岁，体质量52～75 kg，平均体质量（62.54±4.62）kg，股骨颈骨折9例，股骨干骨折8例，胫骨骨折12例；对照组患者34例，其中男性患者18例，女性患者16例，年龄60～81岁，平均年龄（69.64±3.02）岁，体质量51～79 kg，平均体质量（61.92±5.52）kg，股骨颈骨折12例，股骨干骨折9例，胫骨骨折13例。两组患者性别、年龄、体质量及骨折部位等临床资料差异比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[4]：①患者年龄≥60岁。②所有患者及家属了解腰-硬联合麻醉和全身麻醉两种麻醉方式的缺点，同意所选麻醉方式，并签署《麻醉知情同意书》。③所有患者及家属知情并同意本次研究。④本次研究经我院伦理委员会批准。⑤依从性良好，可配合医护人员各项操作。排除标准：①患者有麻醉药物过敏史或者合并有严重心脑血管疾病，不能耐受其中一项麻醉者。②患者合并有其他脏器严重损伤者。③患者有精神疾病史或者认知障碍不能配合麻醉者。

1.3 方法 观察组患者采用腰-硬联合麻醉，具体方法如下[5]：患者入手术室后建立静脉通路并取侧卧位，取3、4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒后铺无菌巾，用穿刺针在穿刺点穿刺，待有清亮脑脊液流出后注入0.50%的布比卡因2 mL，退出腰麻针，将硬膜外导管向患者头端置入约3 cm，连接镇痛泵持续用药，确保麻醉平面位于第10胸椎平面以下。

对照组患者采用全身麻醉，具体方法如下：患者入手术室后建立静脉通路并取仰卧位，静脉注射舒芬太尼（0.75 μg/kg）、丙泊酚（1 mg/kg）和阿曲库铵（0.15 mg/kg）进行麻醉诱导后连接呼吸机，术中用静脉泵泵入丙泊酚、芬太尼等药物维持麻醉。

1.4 观察指标 ①观察两组患者麻醉前、麻醉后30 min、手术结束时的心率、血压和血氧饱和度情况。②比较两组手术时间、术中失血量以及术前、术后VAS评分。采取视觉模拟评分法（VAS）[3]评估两组疼痛程度，总分为0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越高。③比较两组术后并发症发生率，包括低血压、呼吸抑制、心动过缓、手术后认知功能障碍（POCD）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后各项生命体征变化比较 两组患者麻醉前心率、血压和血氧饱和度均无差异（P＞0.05）；麻醉30 min后观察组患者心率、血压下降程度低于对照组（P＜0.05），血氧饱和度变化无差异（P＞0.05）；手术结束时观察组患者心率、血压变化程度低于对照组（P＜0.05），血氧饱变化和度无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉前后各项生命体征变化比较（）

表1 两组患者麻醉前后各项生命体征变化比较（）

2.2 两组手术时间、术中失血量及疼痛评分比较 两组手术时间、术中失血量及术前、术后VAS评分无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中失血量及疼痛评分比较（）

表2 两组手术时间、术中失血量及疼痛评分比较（）

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症率为5.88%，低于对照组23.53%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近些年来，外伤骨折整体发生率呈现上升趋势，并成为当前社会普遍公共卫生问题，其中最为常见为外科下肢骨折。流行病学资料显示[4]，下肢骨折是最常见的骨折类型之一，占全部骨折患者的25%以上。中老年群体为下肢骨折的高发人群，因其具有骨质疏松严重、手术耐受力偏低及麻醉苏醒差等特点，加之下肢骨折手术所致创伤较大，术中及麻醉过程中引起不良结局的情况较多，部分患者甚至会存在苏醒后认知障碍等问题[5]。

麻醉是手术的重要前提条件，不同麻醉方式的麻醉效果各不相同，如果麻醉效果不好，不仅会影响手术效果，还会对患者造成损伤，影响预后[6]。手术是治疗众多老年骨科疾病的重要方法，但老年人各器官功能都下降，对麻醉的耐受性差，因此对于老年手术患者要慎重选择麻醉方式。全身麻醉作为下肢手术中应用最为广泛麻醉方式，将麻醉药物经静脉、肌肉及呼吸道注入其中，并达到全身痛觉、反射及神志消失目的，并配合气管插管及生命体征监测等各项措施开展，并通过代谢逐步恢复麻醉苏醒目的，作为临床外科必不可少医疗技术。老年患者相比较其他人群，因自身年龄及机体原发疾病较多等原因影响，对药物维持浓度及维持剂量要求较高，且麻醉后极易产生术后认知功能障碍（POCD），造成患者神经紊乱、焦虑及记忆力减退等。其中机体神经系统自我调节能力存在问题作为麻醉后预后不良主要因素之一[7]。腰硬联合麻醉作为现代麻醉技术中成熟、安全有效麻醉方式，被用于老年下肢骨折手术中取得显著成效，日益得到临床麻醉医师的广泛欢迎[8]。

本研究中，采取腰-硬联合麻醉的老年患者舒张压及心率波动水平明显低于全身麻醉组，而两种麻醉方式对血氧饱和度无影响。这与许玉军等[9]的研究结果基本相似。全身麻醉时麻醉药物作用于全身，麻醉后患者处于意识和感觉完全消失状态，对循环和呼吸系统影响较大，因此在麻醉后患者收缩压会迅速下降，而麻醉结束后，有一个觉醒过程，很多患者会出现不耐管呛咳和应激反应，血压会出现一过性升高，对一些合并有高血压和心脏病的患者危害较大；另外，全身麻醉需要气管插管，术后药物代谢也需要一定时间，会增加合并有气管-支气管及肺部疾病患者不能撤掉呼吸机的风险。张术泽研究也发现[10]，全身麻醉对老年患者认知功能的影响高于腰-硬联合麻醉组。流行病学调查显示，在操作熟练及严格麻醉下应用，可降低并发症发生率。腰麻使用适量局部麻醉药物，阻滞较低位置感觉神经根，可将麻醉平面控制在理想水平，应激反应轻微，对支配手术部位运动神经阻滞提供满意肌松效果[11-12]。本文研究指出，患者经腰-硬联合麻醉干预后，相比较全身麻醉，手术时间、术中失血量及术前、术后疼痛评分无显著差异性，P＞0.05。进而指出，腰硬联合麻醉可获得与全身麻醉相同麻醉效果，且整个安全性偏高，术后并发症发生率显著降低，与对照组比较，P＜0.05。对其原因分析得出，围手术期可提供稳定血流动力学，并改善微循环血管灌注，降低应激反应水平相关。

腰-硬联合麻醉是硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的有效结合方式，可以在手术过程中持续给药维持良好的麻醉效果，其优势有[13-14]：①麻醉药物起效时间短，镇痛效果好，能减少老年患者术后应激反应的发生。②麻醉药物潜伏时间短，能根据手术情况随时调整麻醉时间。③局部应用麻醉药物，不会出现术后苏醒躁动情况，减少了对患者呼吸及循环系统的影响，对脑的代谢和血流影响小，降低不良反应的发生率。吴捷等[15]对合并有心血管病的老年髋关节置换手术患者研究发现，采用腰-硬联合麻醉进行手术的患者，术后血管紧张素、去甲肾上腺素、肾素及肾上腺的水平均低于全身麻醉组。胡庭等[16]研究也发现，对老年骨科患者行腰-硬联合麻醉手术，麻醉起效时间和感觉-运动神经完全组织时间短，不良反应发生率低。

综上所述，腰-硬联合麻醉应用于老年下肢手术患者中，可保证良好麻醉效果，并降低并发症发生率，应用效果显著。