髋/膝关节置换术证型分布及下肢深静脉血栓辨证预防的病例观察

区钰强 李万逸 彭 建 张云航

（肇庆市中医院骨伤科，广东 肇庆 506020）

髋膝关节置换手术之后可见一些并发症，其中常见的是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），它不单单造成患者下肢肿胀疼痛，降低手术效果，需要深入治疗增加患者费用，使到患者延迟出院，最严重者还可以并发肺栓塞，这是最致命的并发症[1]。中医研究发现，DVT的发生或与术后证候的改变、瘀血留驻等因素相关[2]。中医证型是患者患病过程中某一阶段的整体症状表现，具有阶段性和演变性的特征，正如《素问·阴阳应象大论》所说：此阴阳更胜之变，病之形能也。通过对髋关节、膝关节置换患者前后中医证型演变的观察可以更清楚了解患者在围手术期的身体状态、预后和转归等变化过程，对临床治疗和预防骨科手术并发症具有重要的意义。我们2013年5月至2018年6月观察髋膝关节置换患者围手术期的中医证型规律，通过辨证论治预防下肢深静脉血栓的发生，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照2020年美国血液病学会血管外科分会共识的DVT管理指南[3]：临床表现：①急骤发病，下肢剧烈疼痛或肿胀，小腿后侧、大腿内侧或髂窝股三角区有明显压痛。②下肢肿胀呈现弥漫性。③肤色暗红，肤温上升。④皮肤浅静脉丛扩张。⑤Homans征、Neuhof征阳性。同时需要排除以下疾病：下肢淋巴管炎、下肢肿瘤、丹毒、皮下血肿、动脉血栓、肌纤维疾病等。结合血栓弹力图、彩色B超、血管增强造影等理化检查，综合诊断。

1.2 纳入标准 患者选择年龄40岁以上的因不同疾病需要进行髋关节、膝关节置换手术的成年患者；理解并签字同意接受治疗试验方案，且愿意配合试验方案实施，进行各项治疗、检查者。

1.3 排除标准 有以下基础疾病者：重度高血压、严重肝炎、肿瘤、血友病且未得到控制、有出血性倾向疾患、血小板严重减少、凝血功能异常、消化系统溃疡、以往有血栓病史等；不能耐受低分子肝素；中药过敏史；术前已发现DVT存在；拒绝接受观察或中途退出者。

1.4 一般资料 选择肇庆市中医院骨伤科病房患者46例（需要行髋/膝关节置换术），患者男∶女比例为24∶22例；年龄介乎于51～85岁，平均年龄62.60岁；其中因膝关节OA行人工膝置换者3例，股骨头缺血性坏死/髋关节OA行全髋关节置换者16例，髋部（股骨颈/粗隆间）骨折行全/半髋置换者27例。患者随机进入试验组和对照组，各23例。

1.5 研究方法

1.5.1 术前处理 每个患者在住院之后必须完善以下项目：血液分析、生化、血栓弹力图、血液流变学，以及心肺检查、下肢彩色B超。术前禁止使用影响凝血功能的药物，围手术期规范应用抗生素，调节水电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。采取的手术方式为常规成熟术式，手术切口按照经典的入路，每个手术均由固定手术团队完成，麻醉方式采取腰麻+硬外麻联合麻醉。

1.5.2 术后防治 对照组患者术后常规使用抗生素，皮下注射低分子肝素（那屈肝素钙，南京健友生化制药有限公司生产）4100 IU，术后每日1次；试验组在对照组的基础上予消肿止痛汤辨证加减，处方：赤芍、归尾、生地各10 g，忍冬藤、薏仁米各15 g，黄柏、红花各6 g。气滞血瘀者加三七粒10 g；气血亏虚者加党参15 g、黄芪15 g；气随血脱者加人参30 g；气虚血瘀者加黄芪20 g、丹参15 g；积瘀化热者加生地15 g、牡丹皮10 g；湿热内蕴者加苍术10 g、牛膝10 g。每日1剂，水煎分2次服，于术后12 h开始服用，连服14 d。所用患者术后规范使用抗生素，两组均指导下肢肌肉泵训练以促进血液循环，消除肿胀。

1.5.3 中医证型调查 患者术前、术后第1、7天的症状、舌象脉象等四诊资料由团队观察，并由资料管理员详细记录到围手术期中医证型调查表中，通过归纳计算确定患者术后的具体证型。中医证型诊断标准：参照血瘀证专业委员会《血瘀证诊断标准》[4]、国家中医药管理局《中医证候辨证规范》[5]、中国中西医结合研究会老年病专业委员会《虚证辨证标准》[6]专业指南，具体规范为七个证型，分别为肝肾亏虚证、气血亏虚证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、气随血脱证、积瘀化热证及湿热内蕴证。

1.6 观察指标与统计学方法

1.6.1 观察指标 术后每日观察有无DVT发生的症状、体征，手术前后双下肢血管彩色B超检查，有DVT症状或体征出现者，尽早确诊。

1.6.2 中医证型变化 记录患者术前、术后当天及术后7 d的中医证型。

1.6.3 统计学方法 所有资料数据均输入计算机，用SPSS14.0统计软件包进行统计处理。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

2 结果

2.1 两组DVT发生率比较 通过入院后彩色B超检查，所有患者术前均已排除DVT，术后患者得到3个月的随访，共发生2例（2/46）患肢肿胀（轻症DVT），发生率4.35%，2例皆发生在术后7 d以内（肢体肿胀，经加强抗凝后缓解），手术7 d以后未发现DVT病例。全部病例未出现肺栓塞患者。试验组0例；对照组2例，发生率8.70%，分别出现在术后第6、7天。两组DVT发生率比较，差异有显著性意义（χ2=3.88，P＜0.05）。

2.2 围手术期中医证型分布演变 见表1。患者术前证型以气滞血瘀证、肝肾亏虚证较多，术后证型分布气滞血瘀、气虚血瘀证患者最多，证型分布较为集中，差别有统计学意义（P＜0.05）。

表1 围手术期中医证型分布变化（n）

3 讨论

下肢的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），是血块异常陷入深重的阻断静脉及静脉纹路上引发中风、肿胀和身体的主要动静脉血管，尤其是下肢血管，在肿胀的第一阶段，肿胀、脑功能障碍、急性下肢动脉功能不全和晚期深血栓塞，可造成血管阻塞、肺阻塞（pulmonary thromboembolism，PTE），最严重者可能有生命危险。静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，预防深静脉血栓形成可降低发生致死性肺栓塞的风险。静脉血管的内壁损伤、静脉向心回流速度降低、血液凝血状态异常升高等三个病理变化被认为是深静脉血栓形成的最主要的病理机制，包括凝血因各种原因、抗凝和纤溶的失衡，其发病机制中占有重要地位的身体创伤或手术临床高危的深静脉血栓深静脉血栓形成、形成急性外伤性深静脉血栓（TDVT）[7-8]。国外骨科大手术，尤其是髋膝关节置换手术后诱发DVT的发生率为50%～60%，而我国现在基层很多骨科医师对于术后DVT经常忽略不够重视，基层医师有时对于它的危害认识不足，经常忽视下肢深静脉血栓的形成[9]。目前国内外还缺乏满意的防治方法，探索预防髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成更有效、安全、经济的药物和方法势在必行。

中医学认为DVT属“脉痹”“肿胀，“瘀血流注”范畴。祖国医学对DVT的认识，多认为“血瘀”“热毒”及“瘀热互结”与本病发生的关系密切并做了诸多阐述，特别是活血化瘀、清热凉血法的临床应用有较大进展。古代医家对本病早有明确的认识，孙思邈《备急千金要方》记载：气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。唐容川《血证论》记载：瘀血流注，四肢疼痛，肿胀，血气凝涩，则血凝而不流，瘀血消散，则肿痛自消。髋膝关节置换手术造成肢体损伤，影响气机气血运行，导致关节出血，血液溢出经脉之外，谓之离经之血，血瘀之名由此得知，停滞之瘀血进而加重阻断气机运转，气滞血瘀，继而化热，瘀热互相缠绵蕴结，经络闭塞，医家称这一现象为“不通则痛”。因此，化瘀凉血、止痛消肿是预防本病的基本治疗规则，主要是阻断其瘀热互结的病机[10-13]。

近年来，中医预防创伤和（或）手术后TDVT的确切疗效已经分别被不同的研究所验证，然而既往的研究多是运用单一方剂、单味药物（方法）或针对某一证候对患者做笼统的预防，而由于对髋膝关节置换术后患者中医证候的演变规律缺乏深刻的认识，当前还没有统一的围手术期辨证标准，对髋膝置换患者围手术期DVT的规范辨证防治的研究则鲜有报道。这种单调粗暴的治疗用药方式显然与中医的“整体思想”及“辨证论治”原则是相违背的，不利于骨科患者围手术期中医药治疗的深入研究，又大大降低了中医药预防DVT的临床效果[13-15]。消肿止痛方由经典的行气活血汤化裁而成，是省名中医李万逸的经验处方，由赤芍药、归尾、生地黄、忍冬藤、黄柏、红花、薏仁米等药物组成。目前肇庆市中医院广泛应用该处方于治疗跌打外伤骨折或髋/膝关节置换后肢体肿痛，药物使用超过三十年效果满意。方中赤芍又称红芍药被医家称为“芍药，赤者味苦泻性多，能痛经破血也”[16-19]；而归尾性味辛甘温，能够活血养血，行中有补，补中有动，被誉为“诚血中之气药，亦血中之圣药也”，两药相对合用，化瘀而不伤气血，兼顾补泻；刺红花（红花）性味辛，温，归心肝经，能够破瘀血，散瘀止痛，既能够疗治筋骨折伤，又能够破除瘀血癥瘕；薏仁米、千金藤（忍冬）利水、清热、化湿以清散下肢术后瘀肿；配生地黄、檗皮（黄柏）并列应用降火、滋阴、去肿。整条处方重在能够化瘀活血、止痛消肿，有泻有补，同时又不伤阴液。我们前期以及既往其他专家的研究表明，活血化瘀类汤剂，比如消肿止痛方等能够增进肢体微循环，使血液流动加快，降低血液黏稠度，以行气活血为法，改善血管血液周转，让管腔内血液流转顺畅，抑制DVT形成机制中因静脉血运变慢引起的血栓[12-13,20-23]，该方辨证使用其成方原则、治则治法等一脉相承。

根据我们以往的临床经验及初步的观察，发现髋、膝关节置换患者手术前后中医证型的变化是有一定规律性。本研究结果显示：通过观察总结髋膝关节置换围手术期患者的中医证候演变规律，发现术前证型以气滞血瘀证以及肝肾亏虚证较多，术后证型分布以气滞血瘀证以及气虚血瘀证为主，分布集中；基于此证型演变规律的中医辨证用药有助于准确合理的防治术后深静脉血栓的发生。