两种量表对脊柱手术患者静脉血栓栓塞发生预测研究

宁华秀 王业文 于彬彬 张小玲 宁华英 常 磊 张全意*

（1 滨州医学院附属医院脊柱外科，山东 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256603；3 天津大学海河医院，天津 300350）

脊柱有保护脊髓和运动功能，脊柱疾病常常因疼痛畸形功能障碍影响患者感觉和肢体活动，手术是目前临床治疗脊柱疾病的主要方式。但俯卧位手术致腹压增加血流减缓、术后严格卧床、术中凝血机制改变等原因增加了脊柱术后VTE形成的风险。由于脊柱手术部位较深且毗邻脊髓神经，手术操作难度高、创伤加大[1]加之脊髓血运丰富，术中创面渗、出血较多[2]，脊柱术后抗血栓药物应用可能会增加硬膜外血肿发生危险，且目前我国尚无系统、规范的脊柱术后VTE预防指南和风险评估指南[3]，临床医师抗凝慎重，VTE成为脊柱术后严重的并发症[4]，研究发现5%～15%的脊柱患者术后并发DVT[5]，VTE成为骨科围手术期患者死亡及医院内非预期死亡的重要原因[6-8]。

但因50%～80%的患者DVT无特异性临床表现，发病隐匿，部分患者首发症状即为猝死[6]，临床漏诊普遍[9]；与DVT风险评估和筛查不够有关[9-10]。对VTE发生风险早识别、早预防，可降低DVT 50%～60%、PE 2/3[11]；VTE 63%[12]。一种有效的风险识别工具成为早期预防VTE、保障患者生命安全的关键[13]。

现阶段在我国脊柱外科VTE风险评估领域，缺乏国内设计研发的信效度成熟的量表[2]。目前临床上常采用美国胸科医师协会ACCP推荐的基于骨关节和骨创伤循征实践的Caprini风险评估量表识别脊柱手术VTE发生风险，至于是否灵敏准确，检索自引用血栓风险评估量表以来的文献，发现诊断Autar和Caprini量表预测脊柱VTE发生风险有效性的报道甚少。是否适合、哪一个更适合脊柱应用也未发现比较。Oudega认为不同科室患者病情特点不一，研究工具因临床环境不同作用也不同，必须进行再评价[14]。为有效干预VTE，提高预警效能，本研究通过受试者工作特征曲线和曲线下面积Z检验等指标评价基于骨关节和骨创伤循证实践的Caprini[15]和Autar[16]对脊柱术后血栓形成的预测效能，以期为临床选择适宜脊柱外科适用、灵敏、前瞻性风险评估工具提供一定理论依据，从而有效预防脊柱VTE，降低其发生、病死率、加速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科2018年10月至2019年12月脊柱术后发生VTE患者214例为观察组，同期脊柱手术且术前、术后均无VTE发生的患者214例为对照组。纳入标准：①年龄≥18岁。②住院时间3～30 d。③术后发生VTE患者。排除标准：①术前已发生VTE患者。②凝血功能异常患者。③临床资料不全患者。VTE可通过双下肢静脉彩色多普勒超声诊断。诊断标准：①静脉腔内发现实质性回声。②超声探头不能将静脉压闭或仅部分压闭。③血栓处多普勒超声缺乏自主或激惹性血流。④血流频谱不随呼吸变化。⑤侧支静脉血流增多变宽。

1.2 方法

1.2.1 量表及测评方法 采用回顾性病例对照研究，使用Autar量表和Caprini量表对研究对象进行评估。①Autar量表：是由英国学者Autar于1996年设计并编制[17]，我国临床2011年使用2003改良版预警骨科大手术（人工髋关节置换、人工膝关节置换，髋部周围骨折手术）[18]和骨创伤患者围手术期VTE发生的风险[19]。Autar血栓量表由年龄、BMI指数、活动度、创伤风险、外科手术、高危疾病和特殊风险7个模块项目组成。项目总分≤10分属VTE低危风险；11～14分为中危；≥15分为高危。②Caprini量表：是由美国学者Caprini等设计研发，属于个体化VTE风险评估量表，被广泛应用在不同患者VTE风险评估中[20]，Caprini量表包括45个危险因素：如性别、年龄、BMI指数、外伤、是否激素治疗、有无吸烟史、卧床或制动时间、住院时间等，每个危险因素均赋有不同分值，总分≤1分为低危；达到2分为中危；3～4分即为高危；≥5分属极高危，根据不同评分的危险度分级对患者采用的干预方法不同[21]。

1.2.2 资料收集方法 课题组人员设计EXCEL数据录入表。由四名经过培训的课题组研究人员双人一组通过电子病历医嘱系统收集核查研究对象基本资料和Autar和Caprini量表的对应的风险评估项目信息并录入。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件统计分析，正态分布的计量资料，用均数±标准差（）表示，组间用t检验比较。计数资料以率（%）表示，组间用χ2检验比较。用SPSS22.0绘制研究对象ROC曲线并计算曲线下面积（AUC）及标准误（SE）。用Medcale软件比较两种血栓量表预测的AUC，若P＜0.05即认定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和临床资料 本研究共纳入患者428例，其中观察组VTE患者214例，对照组非VTE患者214例。两组患者人口统计学信息如性别、年龄、合并症P＞0.05，差异无统计学意义，组间有可比性。见表1。观察组血PT和D二聚体较对照组高，P＜0.05，差异有统计学意义，但两组APTT指标差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者相关实验室检查（）

表2 两组患者相关实验室检查（）

2.2 两种量表的评估结果 以Autar量表和Caprini量表评估患者的风险分值为结果变量，以VTE发生情况为状态变量，运用SPSS22.0绘制ROC曲线。见图1。两种风险评估量表的ROC曲线下面积比较见表3。其中Autar表AUC为（0.864±0.018），Caprini为（0.816±0.020）。用Medcale软件对两种量表AUC比较，Z=2.009，P＜0.05。

图1 ROC曲线

表3 两种风险评估量表的ROC曲线下面积比较

2.3 最佳临界值计算约登指数，选取约登指数最大的点确定ROC曲线灵敏度与特异度均较高的切点，提升诊断效能，减少误判率。本研究显示，Autar血栓风险评估表临界点在16.50分时约登指数最大，灵敏度85.50%，特异度81.30%，阳性预测值81.90%，阴性预测值84.06%。当Caprini血栓风险评估表最佳临界点在7.50分时约登指数最大，灵敏度92.50%，特异度57.90%，阳性预测值68.75%，阴性预测值88.57%。

3 讨论

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉引发肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[22-23]。据统计，VTE患者中约2/3表现为DVT，1/3表现为PE[6]，是临床上一种具有潜在致死风险的常见疾病[24]，病死率高达30%[25-26]，是继急性心肌梗死和中风之后的第三大主要血管疾病[27-28]，是全球疾病负担的主要原因[29]。同时也是脊柱术后的严重并发症[4]。因其临床表现不典型，漏诊率高，故早识别、早预防是关键[6,30]。有效的评估量表可帮助临床医护人员早期准确识别风险，并及时给予患者预防措施，在降低VTE风险伤害同时，对护患互信也产生积极影响，从而避免纠纷发生[31]。目前Autar量表和Caprini量表广泛应用于静脉血栓的防治工作中[32]，在评估血栓风险[33]、指导临床开展针对性预防、治疗具有重要意义。但对于两表在脊柱外科的使用和预测价值，目前尚未达成一致意见[34]。本研究采用回顾性病历对照分析，比较Autar和Caprini量表对脊柱术后血栓发生的预测价值，为临床选择有效的风险评估工具提供理论依据。

本研究发现，观察组与对照组一般资料无统计学差异，组间具有可比性。两组在PT、血清D二聚体含量方面存在统计学差异，观察组高于对照组，PT时间延长可能与术前预防使用抗凝药物有关。血清D二聚体高于照组与术后血栓形成一致，可能是由于多种因素致使观察组患者处于高凝状态。

ROC曲线能有效判断风险评估工具诊断价值，AUC反映诊断准确性，越接近1.00准确性越高，反之愈接近于0.50准确性越低。当AUC为0.50～0.60时，诊断准确率较低；AUC为0.70～0.90时，诊断准确性中等；AUC＞0.90时，诊断准确率较高。本研究显示，Autar风险评估量表临界点为16.50分时约登指数最大，灵敏度为85.50%，特异度为81.30%。Caprini风险评估量表的最佳临界点为7.50分时，约登指数最大，灵敏度92.50%，特异度57.90%。Autar量表的AUC=（0.864±0.018），Caprini量表的AUC=（0.816±0.020），Z=2.009，P＜0.05差异有统计学意义，说明Autar量表在筛选脊柱血栓风险高危患者方面较Caprini有更高的预测效能。

综上所述，对于脊柱患者来说术后VTE的预防大于治疗，故采用安全可靠的风险评估工具[35]正确预测、识别并进行早期分级预防，是保障患者安全的关键。本研究初步表明，Autar血栓量表较Caprini对脊柱术后患者VTE发生有更好的预测效果。但本研究采用的是病例回顾性对照研究，且仅纳入了滨州医学院附属医院428例患者，具有一定的局限性。Autar和Caprini量表对脊柱手术患者术后发生静脉血栓栓塞症（VTE）的预测效能的比较，期待未来有更多前瞻性、多中心临床试验被实施。