某三甲医院31天内非计划再入院现状及影响因素研究

苏 勇

青岛市市立医院 山东青岛 266071

31天内非计划再入院通常是指住院患者出院后31天内因相同或相关疾病非计划再次收入院，是衡量医疗质量的重要指标[1-2]。《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》[3]和《三级医院评审标准(2020年版)》[4]都将31天内非计划再入院率纳入评价体系，国际上也普遍将其作为评价医疗质量的负性指标[5-6]。非计划再入院率居高不下，造成患者身心、经济负担和社会卫生资源的浪费。有研究表明，9%～48%的再入院是可以避免的[7]。科学地分析非计划再入院率现状，探索其影响因素，能为降低非计划再入院率、提高医疗质量提供依据。本研究通过对山东省某三甲综合医院2021年上半年出院患者31天内非计划再入院情况进行描述性分析和因素分析，为医疗质量的持续改进提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于山东省某三甲综合医院2021年1月1日—6月30日出院患者的病案首页信息。目前国内外对于31天内非计划再入院没有统一的定义，通过文献学习[8-9]并参考《三级医院评审标准(2020年版)》[4]，将本研究31天内非计划再入院患者的纳入标准定为：①同一身份证号、医保号、住院登记号患者出院后因相同或相关疾病非计划再入院，相同疾病是指前次入院与再入院主要诊断ICD编码相同，相关疾病是指前次入院的并发症或前次入院疾病复发、恶化；②患者前次出院到再次入院的间隔时间≤31天。排除标准：①病案首页中再次入院计划选择为“是”的患者；②恶性肿瘤手术及放、化疗患者；③血液透析患者；④计划手术或分阶段手术患者，如白内障计划内左、右眼手术，膝关节置换术等。医院2021年上半年出院患者59 888人次，31天内非计划再入院患者811人次。

1.2 研究方法

根据纳入排除标准，将31天内非计划再入院患者作为研究组(n=811)，其余出院患者作为对照组(n=59 077)。

本研究为回顾性研究，检索联众病案首页提取2021年上半年出院患者住院号、年龄、性别、病人来源、婚姻状况、付费方式、入院途径、住院次数、入院科室、出院科室、入院日期、出院日期、住院时间、主要诊断、有无手术操作、治疗结果、疾病复杂程度指标等。变量的具体赋值情况见表1。

表1 变量赋值表

疾病复杂程度基于疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRG)原理[10]，对每个病组均赋予不同的权重(relative weight, RW)，权重值的大小反映了该组收治病例相对复杂程度和技术难度。RW值越大，说明收治疾病的复杂程度越高，反之亦然。本研究按照北京市DRG付费分组标准，导出每一例出院患者的RW值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 非计划再入院患者基本情况及再入院的间隔天数

2021年上半年医院总出院患者59 888人次，31天内非计划再入院患者811人次，非计划再入院率为1.35%。31天内非计划再入院患者中，年龄0～96岁，以中老年患者为主，60岁以上占比为65.35%。职业以离退休人员为主。患者RW值主要集中在1～2之间。具体情况见表2。

表2 31天内非计划再入院患者基本情况表

非计划再入院患者出院-再入院的间隔天数见图1，平均数为12.7天(标准差为9.5天)，0～1天再入院患者146人次，占18.00%；间隔时间为2～7天的有148人次，占18.25%；间隔时间在8～15天的有223人次，占27.50%；间隔时间在16～31天的有294人次，占36.25%。

图1 31天内非计划再入院患者出院-再入院的间隔天数

2.2 非计划再入院患者主要病种及科室分布

2021年上半年出院患者31天内非计划性再入院率顺位的病种和科室分布见表3和表4。31天内非计划再入院率前20顺位的疾病共计506人次，占非计划再入院患者的62.40%。其中再入院人次较多的病种为肺炎、脑梗死、慢性病毒性肝炎、心绞痛和急性心肌梗死；再入院率较高的病种为慢性病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、肝纤维化和肝硬变、中毒性肝病和哮喘，主要以内科病种为主。

表3 31天内非计划再入院率前20顺位病种

表4 31天内非计划再入院率前10顺位科室

31天内非计划再入院率前10顺位的科室共计603人次，占非计划再入院患者的74.35%。其中再入院人次较多的科室为神经内科、呼吸科、心内科、感染性疾病科和老年内科；再入院率较高的科室为感染性疾病科、风湿免疫科、老年内科、呼吸科和血管外科。

2.3 非计划再入院的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、住院次数、前次住院时间、疾病难易程度、病人来源、婚姻状况、付费方式、前次入院途径、前次有无手术操作、前次住院治疗结果是31天内非计划再入院的影响因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响出院患者31天内非计划再入院的单因素分析

2.3.2 多因素分析 将单因素筛选有统计学意义的变量进行二元Logistic回归，结果显示年龄(OR=1.014，95%CI：1.009～1.019)、住院次数(OR=1.018，95%CI：1.010～1.026)、前次住院时间(OR=1.022，95%CI：1.017～1.027)、RW值(OR=1.278，95%CI：1.177～1.388)、前次治疗结果未治愈(OR=2.167，95%CI：1.513～3.103)是31天内非计划再入院的危险因素，婚姻状况为未婚(OR=1.587，95%CI：1.050～2.397)、丧偶(OR=1.438，95%CI：1.018～2.032)的患者较已婚患者增加了非计划再入院的概率，前次入院途径为门诊(OR=0.514，95%CI：0.427～0.618)、前次住院有手术操作(OR=0.419，95%CI：0.345～0.509)是31天内非计划再入院的保护性因素，城镇居民医保(OR=0.628，95%CI：0.494～0.799)的患者较城镇职工医保的患者减少了非计划再入院的机率，见表6。

表6 影响出院患者31天内非计划再入院的多因素分析

3 讨论

3.1 非计划再入院总体情况

目前关于非计划再入院的文献报道结果有一些差异，三级综合医院31天内非计划再入院人次占总出院人次的比例介于1.01%～6.39%之间[8-9,11-13]。2021年上半年我院31天内非计划再入院率为1.35%，提示需进一步梳理管理流程，降低非计划再入院率。

非计划再入院患者出院-再入院的间隔天数0～7天占36.25%，8～31天占63.75%。有研究将再入院的间隔时间分成两类，7天内再入院主要是医院原因，因过早出院而再入院，反映医院医疗质量；8～31天再入院主要是患者原因，由于疾病的严重程度或慢性病情况而入院[7]。本研究发现，出院-再入院间隔天数为1天的再入院人次最多，其次是出院当天再入院。究其原因是医院综合目标绩效考核的管理模式和当前医保定额结算的付费方式共同作用的结果，与医疗质量无关[13-14]。医院为了提高床位使用率和病房周转，对住院时间进行了“缩水”，或由于受到按人头支付方式的利益驱动而分解住院。因此应加强医院内部控制，完善患者出院计划，降低患者因治疗不充分而再次入院的概率，提升医院质量管理水平。

非计划再入院率较高的科室为感染性疾病科、风湿免疫科、老年内科、呼吸科和血管外科，非计划再入院人次较多的病种为肺炎、脑梗死、慢性病毒性肝炎、心绞痛和急性心肌梗死。病种特征多为内科慢性病，多数患者的治疗结果只是好转，难以根治，并且病情容易复发，导致非计划再入院率高。

3.2 非计划再入院影响因素

本研究结果显示，年龄、住院次数、疾病复杂程度、婚姻状况、付费方式、前次入院途径、前次有无手术操作、前次住院时间、前次治疗结果是31天内非计划再入院的影响因素。其中患者年龄越大，住院次数越多、疾病复杂程度越高、前次入院途径为急诊、前次住院时间越长、前次住院没有手术操作、前次住院治疗没有治愈，患者31天内非计划再入院概率越大；婚姻状况为未婚或丧偶的患者较已婚患者、城镇职工医保患者较城镇居民医保患者增加了31天内非计划再入院的概率。非计划再入院患者以中老年患者为主，随着年龄的增加，机体功能衰退，加之伴随疾病较多，导致疾病复杂化，这与刘娟等[15]的研究结果相符。前次住院没有手术操作会增加非计划再入院的概率，说明病种以内科慢性病为主，本研究也发现非计划再入院的病种主要为呼吸、消化和循环系统等内科疾病，这类疾病往往伴有病情复杂、难以痊愈等特点，与以往研究结果一致[9,12]。

3.3 降低非计划再入院率的对策

虽然非计划再入院不可避免，但是可以采取积极的干预措施降低非计划再入院率[16]。①提高中老年患者疾病及疑难危急重症的诊治能力，加强多学科之间的合作，及早发现，综合治疗；对重点病种、重点手术及老年患者做好出院指导，加强患者的健康教育及出院后的随访管理，增强其自护意识和治疗依从性[17]，定期复查，减少常见病、多发病的复发率。②建立合理的综合目标考核体系[18]，针对不同科室、病种制定不同的目标值，根据收治患者的基本情况、疾病特征调整对平均住院日等指标的考核标准。完善非计划再入院的制度和相关标准，加强对非计划再入院的监管，定期公布非计划再入院患者情况，实施相应的奖惩措施。③推进分级诊疗工作，加大和社区医院、二级医院的合作，通过组建城市医联体、对口支援等方式，提高基层医疗诊疗能力。将反复住院的慢性病患者及康复期患者向下转诊至基层医疗机构，减少对三级医院的资源占用[19]，多措并举降低患者非计划再入院率。

本研究的局限性，由于各医院的信息系统独自运行，本研究的数据只来源于一家医院的病案首页系统，当患者再入院选择其他医疗机构时，无法追踪收集到这部分资料。未来期望建立互联互通的医院信息系统[20]，可收集区域内各类医院数据，采用长期随访的方式来追踪非计划再入院的影响因素，为降低非计划再入院率、提高医院管理水平提供参考依据。