高龄糖尿病足截趾术患者实施神经阻滞麻醉效果分析

廖永红，傅小云，钟晓春

福建省龙岩市第二医院麻醉科，福建 龙岩 364000

糖尿病足是糖尿病引发的下肢血管动脉硬化，血管闭塞和细菌感染导致的足部疼痛、感觉异常、畸形、溃疡、坏疽[1]，在我国，糖尿病足多发生在吸烟、合并糖尿病肾病或是糖尿病周围血管病变的患者中，若糖尿病患者做过下肢截肢手术，足部有溃疡或鸡眼、足部畸形，则患糖尿病足的概率在80%以上。临床诊断标准需要根据典型症状，并结合患者体格检查和细菌培养的结果来确诊、判断，非手术治疗无效的患者需要截肢手术治疗，但是由于老年患者的综合素质比较差，手术耐受能力差[2]，所以在手术前需要行阻滞麻醉，缓解患者手术中疼痛，促进手术顺利进行[3]。基于此，该文对该院2018年1月—2021年8月收治的40例高龄糖尿病患者进行研究，通过比较腰硬联合麻醉，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉两种麻醉方式的持续作用时间和起效时间，评估神经阻滞麻醉的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的40例高龄糖尿病患者作为该次研究对象，按照随机数表法对患者分组，研究组（n=20）和对照组（n=20），所有患者均知晓该次研究，并签署知情同意书，经该院医学伦理委员会批准，研究组中男11例，女9例；最大年龄79岁，最小年龄61岁，平均年龄（68.29±1.23）岁；糖尿病最长病程24年，最短病程4年，平均病程（11.52±2.16）年；体质量区间为49~81 kg，平均体质量（61.85±6.27）kg。对照组中男10例，女10例，最大年龄78岁，最小年龄60岁，平均年龄（69.21±1.34）岁；糖尿病最长病程22年，最短病程3年，平均病程（12.15±2.59）年；体质量区间为49~79 kg，平均体质量（61.52±5.75）kg，比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

给予两组患者0.5 mg阿托品和10 mg地西泮，监测患者血压、血氧饱和度、心电图、脉搏和心率。开放静脉通路，平衡液以10 mL/kg的剂量输入，随后行麻醉。

对照组行腰硬联合麻醉，在第3~4腰间脊柱间隙行针，硬膜外穿刺，应用AS-E/S型16号穿刺针，成功置入25号内针，见脑脊液外渗后，应用2 mL浓度为0.5%的罗哌卡因与1 mL注射用水混合后注入，常规留置导管，观察20 min后无异常行手术治疗。

研究组行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，取患者屈膝侧卧位，患肢在上，应用神经刺激器连接100 mm神经刺激针引导，行后路腰丛神经和坐骨神经阻滞，腰丛神经阻滞：两侧髂嵴最高点连线与棘突连线交点向术侧旁开4~5 cm作为穿刺点，确定穿刺点后，将神经刺激器的电流设置为1 mA,频率为2 Hz，与穿刺针连接，进行穿刺，当穿刺针释放电流引起相应肌群收缩后，减少电流到0.4 mA，若仍有肌群收缩表现，则在确定回吸无血后将20 mL浓度为1%的利多卡因和0.375%的罗哌卡因混合液注入其中。坐骨神经阻滞麻醉：取髂后上棘和股骨大转子的连线，在中垂线与骶裂孔和股骨大转子连线的交点作为坐骨神经阻滞的穿刺点，神经刺激器引导方法同腰丛神经阻滞一致，待成功后确定回吸无血后将15 mL浓度为1%的利多卡因和0.375%的罗哌卡因混合液注入其中。

1.3 观察指标

比较两组运动神经、感觉神经的持续作用时间与起效时间，并发症发生情况，麻醉后5、15、30 min及手术结束时的SBP、DBP、HR结果。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料采用频数及百分比表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞麻醉起效与持续作用时间比较

研究组运动神经、感觉神经的持续作用时间高于对照组，起效时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者阻滞麻醉起效与持续作用时间对比[（±s），min]

表1 两组患者阻滞麻醉起效与持续作用时间对比[（±s），min]

运动神经 感觉神经组别 持续作用时间 起效时间 持续作用时间 起效时间对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值295.54±26.41 384.41±32.04 9.572＜0.001 5.78±0.48 14.32±3.02 12.490＜0.001 386.15±18.54 486.54±28.46 13.218＜0.001 4.21±0.28 12.21±2.39 14.868＜0.001

2.2 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束时的SBP、DBP、HR结果分析

研究组麻醉后5、15、30 min及手术结束时的SBP、DBP、HR均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3、表4。

表2 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束时SBP变化结果分析对比[（±s），mmHg]

表2 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束时SBP变化结果分析对比[（±s），mmHg]

组别 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手术结束对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值95.38±8.42 128.34±12.61 9.721＜0.001 92.13±8.15 124.85±11.56 10.346＜0.001 89.61±7.71 120.34±9.84 10.994＜0.001 87.61±7.56 118.42±7.69 12.777＜0.001

表3 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束DBP变化结果分析对比[（±s），mmHg]

表3 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束DBP变化结果分析对比[（±s），mmHg]

组别 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手术结束对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值60.81±3.11 79.52±6.04 12.316＜0.001 59.13±4.18 77.16±5.84 11.227＜0.001 57.81±4.32 72.61±7.16 7.915＜0.001 55.46±4.31 70.12±6.84 8.109＜0.001

表4 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束HR变化结果对比[（±s），次/min]

表4 两组患者麻醉后5、15、30 min及手术结束HR变化结果对比[（±s），次/min]

组别 麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min手术结束对照组（n=20）研究组（n=20）t值P值63.51±3.05 84.46±5.21 15.519＜0.001 62.25±3.01 81.64±4.94 14.990＜0.001 61.13±2.91 78.49±5.81 11.948＜0.001 59.56±3.02 76.22±5.18 12.426＜0.001

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

两组均无局部麻药中毒，局部血肿的并发症，研究组中手术后24 h内有1例应用镇痛药物，除去1例植物状态和2例手术前患侧肢体偏瘫外，患肢感觉运动恢复良好，对照组中手术后24 h内有2例应用镇痛药物，除去2例植物状态和2例手术前患侧肢体偏瘫外，1例运动恢复不良，差异无统计学意义（χ2=0.360，P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病足属于内分泌疾病之一，临床症状表现为起病慢、病程长，主要是指糖尿病患者血糖控制不佳时，因为周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，引起足部软组织和骨关节系统的破坏和畸形形成，属于我国常见慢性病[4]。糖尿病足患者会出现足部畸形，皮肤干燥和发亮，还会出现足部溃疡、坏疽，临床治疗应该以控制血糖[5]，给予营养支持为主。临床对糖尿病足进行分类，包括缺血型（临床症状为间歇性跛行，足部发凉，行走困难），神经型（临床症状为下肢感觉异常，皮温正常，伴有溃疡），神经缺血型（临床症状为合并有足背部发凉，感觉异常等表现），其中神经缺血型最为常见。流行病学研究表明，糖尿病患者中糖尿病足患病率为4%~10%，目前，糖尿病年轻化和老年人患病增多[6]，导致糖尿病足的发病率也逐渐升上，据不完全统计，糖尿病足溃疡的病死率在10%以上，患者在糖尿病足后多数需要截肢，而截肢的病死率为20%左右[7-8]。

糖尿病足的发病原因是糖尿病患者的下肢血管病变，多数患者均合并高血压或是心脑血管等慢性疾病，患者的基础疾病较多，长期卧床，该病症的病程较长，一定程度增加了麻醉的风险，所以麻醉的选择方式十分重要。临床多应用全身麻醉和椎管内麻醉，对患者的生命体征稳定有影响，若患者手术中有低血压出现，其自身脏器会出现低灌注，老年人脆弱的重要脏器就会面临缺血的风险，对其极为不利。有学者研究表明，糖尿病足围术期心肌缺血的概率在8%~37%之间，严重会高达73%[9-11]，若患者自身合并心血管疾病、冠状动脉疾病，那么围术期心肌缺血的发病率在90%以上。该次研究的患者多数合并两种以上并发症，再加上患者自身为高龄老年人，病程长，脏器与细胞功能退化，体质弱，所以在选择麻醉方式时，需要充分考虑患者手术后的恢复情况[12-13]。

糖尿病足截趾手术患者自身机体的代偿功能会减退，心血管阻滞对麻醉药物较为敏感，全身麻醉后会引发心血管疾病的风险增大，所以临床多应用神经阻滞麻醉来满足外科手术麻醉的需求，充分保证患者的生命安全。腰硬联合麻醉属于椎管内麻醉方式之一，主要通过局部麻醉来阻断患者的交感神经、感觉神经、运动神经和脊神经，发挥镇痛和松弛肌肉的作用[14-15]。但是患者很容易出现低血压或心率过缓的征象，所以手术过程风险不可控。而腰丛、坐骨神经阻滞麻醉不会干扰患者的循环功能，对改善阻滞麻醉成功率和减少麻醉后血压下降等不良情况有积极作用[16]。

神经阻滞麻醉操作简便、安全，对患者的影响比较小，应用在老年患者围术期效果明显。上述研究结果表明：研究组运动神经、感觉神经的持续作用时间高于对照组，起效时间高于对照组，研究组麻醉后5、15、30 min及手术结束时的SBP、DBP、HR均高于对照组，两组均无局部麻药中毒、局部血肿的并发症，研究组中1例植物状态和2例手术前患侧肢体偏瘫，手术后24 h内有1例应用镇痛药物，对照组2例植物状态和2例手术前患侧肢体偏瘫，有2例应用镇痛药物，1例运动恢复不良，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，下肢神经阻滞适用于高龄糖尿病足截趾术患者中。分析原因可能是糖尿病患者的神经纤维对局部麻醉药物敏感度高，由于糖尿病对神经纤维微血管造成的损伤大，或是由于老年患者病程长，合并周围神经病变，进而对疼痛的耐受力比较高。该次研究结果与马军[17]的研究结果相似，在其研究中，主要对90例糖尿病足截肢患者进行研究，观察组和对照组各45例，对照组手术常规的麻醉方式，观察组采用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉,结果显示：两组患者在麻醉有效率和围术期麻醉原因所导致的不良反应例数的对比中，观察组优于对照组，结论为腰丛联合坐骨神经麻醉法能有效地增加患者麻醉时间,减少患者痛感且对患者的身体伤害较小，阻滞影响小，效果显著。

综上所述，糖尿病足截趾术患者应用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉的效果确切，可延长阻滞麻醉持续作用时间，且对患者影响小，值得临床应用探讨。