探讨责任制整体护理对儿童糖尿病酮症酸中毒护理研究

郑越花，张琴华

福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院九区，福建 泉州 362000

糖尿病患儿发病主要由于胰岛素正常分泌受阻，故而影响血糖、水电解质和蛋白质等出现异常，进一步发展成为重症糖尿病，严重威胁患儿生命安全[1]。糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病患儿的常见并发症，其常发生在胰岛素依赖型患儿中[2]。这是由于患儿体内的胰岛素相对或者绝对不足，人体靶细胞对胰岛素不够敏感使患儿出现高血糖的情况，进而诱发患儿出现高血酮的一种临床综合征[3]。糖尿病酮症酸中毒发展较快，危害性以及风险性较高，需及时对患儿进行救治，以免患儿合并肾衰竭。因此，护士需要根据患儿的个体情况，为患儿制订合理的干预措施，进而改善患儿的疾病症状以及生活质量[4]。而PICU护理可以对酮症酸中毒患儿进行全面的护理，改善患儿的病情程度。基于此，该文纳入2017年7月—2020年12月期间收治的糖尿病酮症酸中毒患儿中选取60例进行研究，以此分析责任制整体护理的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院PICU科室内接受护理的60例糖尿病酮症酸中毒患儿研究，分为研究组与对照组，各30例。研究组：年龄5~15周岁，平均（11.84±1.29）周岁。对照组：年龄5~15周岁，平均（11.92±1.23）周岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经医院道德伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：确诊为糖尿病的患儿；资料完整；家属及患儿均知晓，并积极参与。

排除标准：严重器质性疾病以及其他代谢疾病等；病例信息不完整。

1.3 方法

对照组实施常规护理：护士需要对患儿展开合理的措施，为患儿讲解基本知识内容，疏导患儿与家属的不良情绪。

研究组实施责任制整体护理：①责任制护理：PICU科室需建立专门的护理小组，主要由小组长负责全程护理的控制工作，小组成员负责各项护理工作。当患儿进入PICU科室之后，需要对患儿进入科室的情况进行分析以及评估，需要对患儿的职业、生活方法及心理情况（意识清楚的患者）进行分析，进而制订针对性的护理措施，以此提高护理效果。在工作之前，护理人员须严格按照三查七对、无菌技术操作原则、书写护理文书相关制度、消毒隔离制度以及探视制度等展开工作，从而规范自身的护理措施，并提高责任感。护士还需始终坚持“以人为中心”的服务理念，从患儿入科诊治后，责任护士需在班期间对患儿实施全程床边陪护，24 h密切监护患儿的病情变化，便于患儿出现意外，可以及时对患儿进行有效地处理，保证患儿的安全。②饮食计划：责任护士需对PICU内的糖尿病酮症酸中毒患儿做好饮食计划，防止患儿饮食不得当引起糖尿病血糖再次升高。由于糖尿病酮症酸中毒患儿处于昏迷状态，护士需为患儿进行肠内、外营养支持，护士在对患儿进行营养支持之前，需要保证患儿的营养支持管道位置正确、管道通畅，避免营养支持的过程中出现不必要的情况。护士要将患儿的床头摇高30~45°左右，便于患儿更好地接受肠内营养，避免肠内营养液返流。护士对患儿进行营养支持时，需要注意营养液的输入速度以及输入量，保持匀速、缓慢、逐渐加速的原则给予患儿肠内营养液。同时，护士还需注意营养液的容器，保证容器干净、无污染。③其他护理：护士需对患儿进行迅速、有效的扩容护理措施，及时为患儿建立静脉通路，严格按照医嘱对患儿进行胰岛素护理。护士需遵医嘱使用微量泵对患儿静脉注射胰岛素，每间隔1 h测量一次患儿的血糖水平，护士还需密切观察患儿的病情变化，及时发现患儿的低血糖情况。护士对患儿使用胰岛素泵时，需遵医嘱合理调节胰岛素泵的剂量以及速度，避免患儿出现低血糖以及脑水肿等情况。密切观察患儿的实际情况，遵医嘱对患儿进行氧气吸入或者呼吸机辅助呼吸护理，合理维护患儿的呼吸道气体交换，以此改善患儿的呼吸情况。除此之外，护士要详细记录患儿的出入量，以此保证患儿体内液体平衡。与此同时，护士还需注意患儿合并感染、脑水肿等多个并发症，感染作为糖尿病酮症酸中毒的典型并发症，也是该病的诱发因素之一。因此，护士需密切观察患儿的情况，并遵医嘱为患者使用广谱抗生素进行护理。护士还需严格按照无菌技术实施各项操作，进而控制患者出现感染的因素。此外，患者体内血浆渗透压以及血糖迅速下降时，极易导致患者出现脑水肿的情况。若患者出现颅内压增高症时，需立即通知医生，并使用甘露醇降低患者的脑水肿，但需注意观察患者的肾功能以及体液平衡。在应用胰岛素药物进行护理时，尤其是血糖水平较高的患者，当体内酮体仍处于阳性状态的时候。如果不及时给予患者充足的糖分，而选择继续对患者实施胰岛素时，则患者将会出现低血糖。此时，需要警惕患者是否会出现低血糖，对患者静脉推出50%的葡萄糖药物，是对患者实施紧急低血糖处理的有效干预措施。当糖尿病患者合并心血管疾病后，则患者会出现失水、酸中毒等症状，进而诱发患者出现心衰、心律失常等病变。对患者进行快速液体输注的时候，还需注意测量患者的中心静脉压以及每小时尿量等，及时将患者的体征汇报给医生。

1.4 观察指标

对比接受不同干预后两组患者每小时血糖下降数值，指标有随机血糖、1 h后随机血糖、3 h后随机血糖以及12 h后随机血糖。

对比两组患者体内酸碱紊乱纠正时间以及住院时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制情况比较

入院时，研究组随机血糖为（30.79±1.04）mmol/L，对照组随机血糖为（30.55±1.11）mmol/L，两组比较，差异无统计学意义（t=0.864，P＞0.05）。研究组1 h后随机血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后随机血糖为（13.98±2.22）mmol/L、12 h后随机血糖（7.65±1.11）mmol/L低于对照组1 h后随机血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后随机血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后随机血糖（9.88±1.98）mmol/L，差异有统计学意义（t=4.654、10.475、5.380，P＜0.05）。

2.2 两组患者各项指标比较

研究组住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组体内pH值纠正成功时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各项指标比较（±s）

表1 两组患者各项指标比较（±s）

组别 住院时间（d） pH纠正时间（h）研究组（n=30）对照组（n=30）t值P值6.23±2.36 11.01±2.13 8.235<0.001 11.65±1.76 13.98±1.42 20.199<0.001

3 讨论

3.1 糖尿病概述

糖尿病是多种原因造成的代谢紊乱，主要特征是慢性高血糖，同时伴发作用缺陷或胰岛素分泌导致的脂肪、糖及蛋白质代谢不正常，其中2型糖尿病主要是胰岛素抵抗，同时出现缺乏胰岛素分泌的状况[5]。糖尿病主要是由于人体内的胰岛素分泌程度不够，或者由于人体分泌胰岛素的功能发生障碍。当人体对胰岛素的敏感性显著降低之后，或者产生抵抗后，极易导致机体内的各项指标代谢出现障碍，最终使内分泌系统出现相关病变，影响机体健康。当出现糖尿病后，人体内会积累较多的葡萄糖，进而出现尿糖的症状。糖尿病在临床中具有较高的发生概率，且持续的高血糖症状，将会导致患者出现多种并发症，进而威胁患者的生活质量。

随着社会经济的迅速发展，人们实际生活的压力显著升高，使大家的饮食习惯也显著发生变化。诸多人群的饮食逐渐不规律，再加上日常生活中的暴饮暴食、缺少日常锻炼。这些因素导致糖尿病的发病群体逐渐向年轻化的趋势发展。糖尿病作为一种高发、多发的常见病，若不及时对患者实施有效的干预措施，将会导致患者的其他器官发生病变。例如，常见的糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等，都会对患者的生活质量及健康产生影响。因此，临床需要合理对患者实施用药干预，显著提升药物的干预效果。

除此之外，糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种慢性代谢性疾病，最主要的特征就是慢性血糖升高。糖尿病患者一般是因为胰岛素的分泌出现问题或者它的生物作用受到了损害，也有两种情况同时存在。糖尿病是当前常见的慢性病，该病的典型症状主要为持续性的高血糖症状。随着患者的病情发展，患者将会出现不同程度的影响，进而威胁患者的健康。当机体长时间接受高血糖病变后，将会对患者的身体器官产生影响，并降低机体的正常免疫能力。另外，糖尿病会对人体的脑血管产生影响，损害脑部血管的正常皮质组成，进而出现脑部血管皮质堆积、内皮损害等症状，诱发一系列并发症。一般情况下，年龄稍大的患者出现并发症的可能性比较大，由于患者年龄显著增大后，各项功能蜕变，无法满足实际需求，进而导致人体发生功能代谢障碍，故出现糖尿病病变。根据相关医学调查显示，糖尿病发病因素存在一定的遗传倾向，通常家族中存在糖尿病患者时，该家族人员患有糖尿病的概率要比普通人稍高一些。并且，由于患者长时间处于高血糖状态，会出现代谢紊乱，使自身组织器官以及相关系统出现损伤，严重的患者会表现出失水的现象，发生机体电解质紊乱以及酸碱失衡，最终导致患者并发酮症酸中毒。对糖尿病患者进行早期诊断、及时护理，帮助患者制订合理的护理方案，可以避免患者疾病的发展和恶化，减少患者并发症的发生率。

糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病，其中1型糖尿病患者的年龄都比较小，发病比较突然，出现饮水量和排尿量明显的增加，吃得多但是还出现消瘦的情况，血糖明显增高，很多患者最初还会出现酮症酸中毒，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体检测呈现阳性，单纯的使用口服药物进行护理没有效果，需要注射胰岛素；2型糖尿病患者中老年人比较多，肥胖的人群比较容易患病，通常还会伴有高血压、高血脂或者动脉硬化等慢性病。在发病早期没有症状或者有一些轻微的身体乏力、口渴的现象。血糖升高的也不是很明显，一般都需要进行糖耐测试才能进一步的确诊。血清胰岛素水平在早期比较正常或者出现升高，到了晚期才会出现低下的情况。

3.2 酮症酸中毒概述

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，主要症状有乏力、恶心、呕吐、腹痛、心跳偏快，严重者出现脱水，甚至昏迷，危及生命，所以有不舒服的症状一定及时到医院就诊。轻者经过给予补液，胰岛素护理，纠正电解质紊乱等护理，会逐渐缓解。如果病情严重，或者老年患者，合并心脑血管疾病，在护理的过程中可能会危及生命。糖尿病酮症酸中毒得到有效积极地救治，康复后是不会危及生命的。糖尿病酮症酸中毒作为常见并发症，根据患者的病情程度，可以将其分为轻度、中度以及重度等。大部分轻度糖尿病酮症酸中毒患者，可以经医院内研究室检查酮尿、高血酮等情况，及时发现患者存在的病变，且大部分患者并没有出现酸中毒的情况[6]。中度糖尿病酸中毒患者存在轻微的代谢性酸中毒症状，而重度酮症酸中毒患者则会出现昏迷等情况，且患者还会存在二氧化碳结合能力下降等情况[7]。酮症酸中毒患者会出现多尿、乏力、口渴以及呼吸烂苹果味道，甚至患者还会出现库斯莫尔呼吸、血压下降以及休克等情况[8]。糖尿病酮症酸中毒作为急危重症，可以在短时间内导致患者多个脏器受到损害，并加重疾病情况，患者常入住PICU科室接受护理[9]。

由此可见，酮症酸中毒是糖尿病患者的急性并发症，可发生于1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他类型的糖尿病的任何时期[10]。多见于感染、停用药物所导致，胰岛素在体内绝对的缺乏，患者这时酮体升高，酮体包括丙酮、β-羟丁酸、乙酰乙酸[11-13]。是由于葡萄糖利用发生了障碍，机体能源供应减少、脂肪分解加速、酮体生成过多，如果酮体不能在肝脏完全代谢就造成酮症酸中毒。因为酮体是强酸，就会发生酮症酸中毒。酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一,是由于体内胰岛素严重不足所致[14-16]。当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重；当脂肪分解加速，酮体生成增多,超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超标，即出现酮血症，糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症[17-18]。部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，患者在发生糖尿病酮症酸中毒昏迷前一般都是有先兆的，突出表现：疲倦，明显厌食，恶心，呕吐，极度口渴，尿量显著多于平时；还常出现头晕,头痛,表情淡漠，嗜睡，烦躁，呼吸加深加快；部分患者呼出的气体中带有烂苹果味。病情进一步恶化，则尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷，脉搏细弱快速而且不规整，血压下降，四肢冰冷。少数患者可出现腹部剧痛，很容易被误诊为外科急腹痛。

3.3 责任制整体护理概述

传统护理模式虽然可以有效控制血糖的变化，但护理时间较短，对护理的效果依然具有一定的影响，故传统护理无法满足PICU内患者的实际需求，责任整体护理将患者作为中心，由专人对患者实施护理措施，可以显著弥补工作中的不足，提高护理效果[10]。责任制整体护理作为一种将患者作为护理中心的模式，可以给予患者全面、系统的整体护理措施。并且，这一模式下，主要由患者的责任护士，从患者入院开始对患者实施护理，直至患者出院，对患者进行针对性的护理，并对患者的心理以及社会有所了解，对患者进行合理的康复护理。责任制护理的显著特点为将患者作为护理重点及核心，由患者的责任护士对患者进行有计划、有目的地实施护理措施，以此保证患者的护理效果。由此可见，责任制护士主要就是责任包干，即不同责任护士负责一定的患者，对患者进行全面、综合的护理，保证护理全面、连续、全程、有效。因此，医院需根据卫生部下达的责任制整体护理实施方案开展工作，保证护理工作有效。

该次研究结果与多名学者研究结果一致，研究结果显示，综合护理干预组家属的满意程度，血糖餐前餐后监测状况，酸中毒症状积分，生存质量,PICU糖尿病酮症酸中毒血糖纠正时间,酸中毒纠正时间，住院平均日数,酮症酸中毒后抢救失败率方面相比对照组更有优势（P＜0.05）[11]。

结果显示，入院时，研究组随机血糖（30.79±1.04）mmol/L和对照组随机血糖（30.55±1.11）mmol/L对比，差异无统计学意义（t=0.864，P＞0.05）。研究组1 h后随机血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后随机血糖（13.98±2.22）mmol/L、12 h后随机血糖（7.65±1.11）mmol/L，低于对照组1 h后随机血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后随机血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后随机血糖（9.88±1.98）mmol/L（P＜0.05）。研究组住院时间显著短于对照组（P＜0.05）。研究组体内pH数值纠正成功的时间显著短于对照组（P＜0.05）。

综上所述，对糖尿病酮症酸中毒患者实施责任制整体护理，可以显著改善患者存在酸碱失衡情况，缩短纠正pH时间以及住院时间，且患者血糖可以稳定下降，并逐渐处于稳定状态，具有较高的应用价值。