基于活动性疼痛评估的疼痛管理在妇科术后患者中的应用效果

富君丽 徐晓红 沈爱华 陈丽 胡花

上海市浦东医院，上海 201399

手术治疗为妇科疾病的常用方法，相关数据表明，每年约有10%的女性将接受妇科手术，人数约高达35.4万〔1〕。下肢深静脉血栓为妇科术后常见并发症，发生率约8.3%～42.5%，使患者出现下肢肿痛、功能障碍等症状，同时出现活动性疼痛也是最常见的临床问题，其是指患者在进行深呼吸、下床行走及咳嗽等功能性活动时所引起的疼痛〔2〕。有研究表明，近68%的患者会在术后出现不同程度的疼痛，近29%的患者出现极重度疼痛。术后疼痛管理是指对术后疼痛的全过程进行有计划的协调和控制，以达到治疗的最佳效率和效果，因此对患者尽早进行有效的治疗不仅有助于患者进行活动功能锻炼，促进功能恢复，还可降低患者术后并发症及持续性疼痛风险〔3〕。常规临床护理过于传统单一，无法对患者进行针对性、实时性的有效镇痛，导致患者疼痛时间及住院时间延长，因此，术后如何有效控制疼痛仍是临床医疗的重点〔4〕。积极有效地开展活动性疼痛评估是提高术后疼痛管理质量的重要因素，疼痛评估不仅是治疗疼痛的基础，同时对提高疼痛控制满意度及促进术后康复也具有重要意义，在基于活动性疼痛评估的结果，采取针对性的镇痛措施，从而为患者缓解疼痛〔5〕。本研究探讨对妇科术后患者实施基于活动性疼痛评估的疼痛管理后对其术后疼痛管理质量、疼痛程度、患者结局及术后血栓发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院2017年4月至2020年1月妇科术后患者100例，根据抽签法将其分为常规组和干预组，各50例。常规组年龄20～76岁，平均(46.58±18.34)岁；疾病类型：恶性肿瘤36例，良性疾病14例；身高150～170 cm。干预组年龄21～75岁，平均(56.87±9.56)岁；疾病类型：恶性肿瘤37例，良性疾病13例；身高154～168 cm。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄≥18周岁；②无其他既往病史；③未接受过化疗者；④配合治疗并签署手术同意书；⑤无语言交流障碍者。排除标准：①有精神疾病史；②长期药物滥用者；③同时患有两种及以上妇科疾病；④高血压。

1.2 方法

常规组患者给予常规护理。①对患者术前通过口头宣教的方式，详细为患者及其家属讲解术后产生疼痛后的缓解方法及原因，提高患者初步认知。②饮食护理：护理人员针对每位患者的身体情况，对其进行饮食干预，鼓励其多食用高蛋白、纤维、清淡的食物，并告知患者禁食辛辣刺激性食物。③指导患者选取放松姿态及更换体位时的注意事项，对患者作息时间进行合理安排，保持病房环境舒适、安静。④加强与患者的沟通交流，对患者的心理状态充分了解，同时结合患者认知水平，对其进行科学有效的心理疏导，缓解疼痛带给患者的不良心理。干预组患者在常规护理的基础上给予基于活动性疼痛评估的疼痛管理，具体如下。

1.2.1成立疼痛管理小组 成立由专科主治医生1名、护士长1名、专科护士2名的健康护理小组，组内成员均具有3年以上的疾病治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，且统一经过专业知识培训，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定规范的术前多媒体健康内容，并确定具体评估流程、频率及干预措施等，同时对妇科疾病术后的注意事项和并发症的预防与应对措施完全掌握。

1.2.2基于活动性疼痛评估的疼痛管理 在常规组NRS疼痛评估的基础上，增加以应用视觉模拟疼痛评分FAS对患者进行疼痛评估，FAS是以医护人员为应用主体的客观评估工具，由医护人员引导患者在开展各项功能活动时密切观察其完成情况，再根据患者功能活动受疼痛影响的程度将其分为A、B、C、D四个等级。A级为疼痛完全不限制功能活动，患者能够正常的完成相关活动；B级为轻度限制功能活动，患者需采取非药物措施后才可正常完成功能活动；C级为中度限制患者功能活动，患者采用非药物措施后只可完成部分功能活动；D级为重度限制，采取措施后仍无法开展任何相关功能活动，等级越高则表明患者疼痛感越明显。具体内容及管理措施：(1)集中宣教：请专业的医护人员在患者术前对其进行多媒体集中健康教育，增强患者对活动性疼痛评估的相关知识，使其充分理解活动性疼痛评估的必要性和重要性，并告知护理人员在每次引导患者开展相关功能活动之前，按压自控镇痛泵输入小剂量镇痛药物，以缓解患者在活动时引起的疼痛强度，同时普及镇痛药物的使用方法及药物的具体说明。(2)疼痛评估：①取得配合：在每次开展功能活动评估前，医护人员首先与患者保持沟通，取得患者配合，并指导患者提前按压自控镇痛泵。②评估频率与工具：医护人员采用NRS评估并结合FAS评估法对患者活动性疼痛和静息性疼痛每3～6h评估一次，并定时询问患者的疼痛需求，当患者主动告知疼痛时，需将疼痛评估频率适当增加及缩短间隔时间。③评估内容与方法：先引导患者对自身当前静息性疼痛强度采用NRS 进行自评，并将结果实时告知后，在情况允许下，请患者尝试开展相关的功能活动，如有效咳嗽、床上翻身，再观察其能否正常练习床上坐起、下床行走等。医护人员观察患者的最终完成情况，并根据疼痛对功能活动产生的影响情况进行评级，并将其记录。随后再次请患者对活动时的疼痛强度使用 NRS进行自评；在患者进行功能活动时，责任护士对照 FAS中的评级标准，观察患者的功能活动完成情况，根据其疼痛程度对功能活动所产生的影响进行评级。④评估干预：在患者进行有效咳嗽时，若FAS为A级且NRS<4分时，则无须采取任何干预措施，正常引导患者如常开展活动。当FAS等级结果为B级且NRS≤7分时，及时引导患者进行放松训练或通过与患者交谈、听音乐来转移注意力，已达到减轻患者的疼痛感，并引导患者增加经静脉自控镇痛按压频率后，护理人员在30 min～1 h后再次进行评估，若患者持续FAS为B且活动性NRS≤7分，采取定时口服镇痛药物措施。在FAS评估等级为D或C且NRS>7分时，则医护人员应及时联系医生调整镇痛方案，适当给予静脉滴注镇痛药物或肌内注射进行干预，每次给予药物后60 min内密切观察患者的镇痛疗效及不良反应，并对疼痛实行再评估和再干预方案，直到FAS等级处于A级或B级，且NRS≤4分，为患者最大程度地减轻疼痛。(3)并发症预防：在术前为患者做好术前评估，积极改善患者的高血糖、高血压及贫血等影响因素，并明确好手术适应证，为其确定合理的手术范围，手术过程中需操作轻柔并细致，避免使静脉血管壁遭到损伤。术后尽早为患者按摩下肢，鼓励患者在精神良好下尽早离床进行下地活动，同时多翻身和进行下肢主动运动，使肢体功能尽快得到恢复。为患者及时补充液体，防止因肠道准备和禁食所导致的脱水和电解质紊乱等情况发生，密切观察患者术后相关的临床体征和表现，对于有高危因素的患者，于术后两天进行下肢静脉超声筛查，使术后并发症发生的风险尽量降到最低，减少患者住院时间，促进更快的康复。

1.3 观察指标

①术后疼痛管理质量：采用美国疼痛协会修订的急性疼痛管理质量评估表对患者术后24 h的疼痛管理质量进行评定，该量表分别包括经历疼痛最剧烈程度、疼痛最轻程度、中重度痛的频繁程度、疼痛控制的满意度、首次下床活动时间等五个维度，各维度分别以10分、10分、5分、10分为满分，数值越高，则表明患者的疼痛管理质量越差，首次下床活动时间、首次排气及排便时间越少，疼痛控制满意度数值越高，表明患者疼痛管理质量越好。②疼痛程度：应用FAS评分法〔6〕对患者的静息时疼痛程度与功能活动时疼痛程度进行自评，分值0～10分，分数越高表示疼痛越严重。③患者结局：应用美国疼痛协会患者结局问卷修订版中的疼痛对患者的影响程度，对患者日常生活受影响的程度进行反映，该量表共有6个条目，分别为一般活动、步行能力、情绪、与他人关系、睡眠与有助于康复的活动等，并采用0～10分的数字评分法进行评分，其中0～3分为无影响，4～6分为中度影响，7～10分为严重影响，数值越高，则表明对患者的影响越大。④血栓发生率：选用自制的调查问卷对妇科术后患者的下肢深静脉血栓发生率进行调查记录，该问卷包含下肢肿胀疼痛、股静脉、小腿深静脉等三个维度，结果数值越低，则代表血栓发生率越少。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛管理质量评分

干预后干预组的疼痛管理质量显著高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛管理质量比较

2.2 两组FAS评分

干预后干预组的FAS显著低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组FAS评分

2.3 两组患者结局

干预后干预组患者结局明显优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者结局比较

2.4 两组患者血栓发生率

干预后干预组的血栓发生率明显低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血栓发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

疼痛是由于组织产生损伤后所产生的主观感受与情感体验，随着人们对疼痛的认知逐渐发生改变，疼痛不仅是一种心理表现，同时也是种生理体验〔7〕。临床上手术是临床上治疗疾病的常用手段，但由于手术操作具有较强的侵入性，同时对机体产生一定程度的创伤，患者在术后普遍会产生不同程度的疼痛感，尤其是在进行相关活动时，极其因疼痛而降低患者生活体验，影响到功能恢复，所以为其加强活动性疼痛的护理对患者术后康复尤其重要〔8〕。同时，手术后患者的机体相关系统均会发生一系列的生理或病理的病变，且溶血凝血系统同样发生改变，其中凝血系统与血栓形成起着相互关联的作用，一旦失衡出现高凝状态，从而极其容易导致术后患者血栓发生，因此在术后加强疼痛管理同时，对术后血栓形成的预防也具有重要意义〔9〕。

活动性疼痛护理评估通常是以疼痛护理措施为基础，再通过科学有效的评定方法，从而对患者疼痛情况全面掌握，并针对患者的实际情况，为其制定针对性的合理的管理措施，进而减轻患者术后的疼痛感，促进患者康复〔10〕。疼痛评估结果不是护理人员的自我判断患者感受而是对患者自身的主观感受反映，在目前诸多临床工作中缺乏对患者的活动性疼痛管理方案及评估方法，使患者的疼痛评估记录与实际的疼痛强度严重不符，进而导致活动性疼痛无法进行及时的治疗，对术后疼痛管理质量产生直接影响〔11〕。活动性疼痛护理评估实践的开展，是治疗活动性疼痛及评价镇痛疗效的依据也是制订并落实活动性疼痛控制的基础〔12〕，临床往往采用的主观疼痛评估工具，如NRS、语言描述法、表情评定法等，均是通过患者对所受疼痛强度进行自评，而对患者进行功能性活动的情况及完成能力较难体现出来〔13〕。本研究同时采用了FAS作为客观评估工具，其是以根据患者的自身现状来有针对性地对患者开展功能性活动进行指导，并根据评估结果实施干预措施，不仅奠定了治疗活动性疼痛及评价镇痛效果的基础，同时将主观疼痛评估的不足也进行了补充〔14〕。

3.1 对疼痛程度和疼痛管理质量的作用

良好的疼痛评估是做好疼痛管理的基本，据相关研究表明，术后活动性疼痛评估的缺乏将对疼痛管理质量产生严重的影响，加强患者术后的疼痛评估，可使医护人员更全面、及时地掌握患者的疼痛程度，并更利于有效制定针对性全面准确的疼痛控制计划〔15〕，在患者疼痛增大之前为其提供科学的镇痛措施，既可有效降低患者的术后疼痛程度，又减少了因疼痛对功能活动产生的影响，从而使疼痛管理质量得到本质上的改善。本研究结果显示，干预组患者的疼痛程度明显低于常规组疼痛管理质量明显高于常规组。表明增强对患者的术后疼痛评估，能有效地缓解患者疼痛程度，同时提高患者术后疼痛管理质量。

3.2 对血栓发生率与患者结局的作用

诸多患者在术后常因产生剧烈疼痛的原因，对早期功能锻炼、有效咳嗽、功能活动等出现直接拒绝现象，从而导致术后离床活动时间相对延长，间接地增加术后出现下肢静脉血栓等并发症发生的风险。因此，对患者进行良好的疼痛管理也是促使妇科术后患者康复的关键。本研究通过时刻向患者提高对疼痛评估及疼痛管理的认知水平，了解活动性评估的必要性和重要性，增强了医护人员的管理意识从而促使其对患者术后尽早开展各项功能活动起到积极的引导作用〔16〕。同时，在评估过程中，医护人员与患者耐心的保持交流和沟通，使患者的功能活动的依从性与配合度也得到提高。此外，引导患者早期的离床活动和行走，不仅能使术后肠道尽快蠕动，促进术后尽早排便、排气，使肠道功能加快恢复，还使下肢功能得到恢复，有效降低了术后血栓发生率的风险。本研究结果显示，干预组患者的血栓发生率明显低于常规组，患者结局显著优于常规组。表明术后尽早地对患者进行疼痛评估的宣教，引导患者早期的开展功能活动，不仅降低患者术后血栓的发生率，同时患者结局也得到有效的改善。综上所述，对妇科术后患者实施基于活动性疼痛评估的疼痛管理后，能有效减轻患者的疼痛程度，提高疼痛管理质量，降低其术后血栓的发生率，进而改善妇科术后患者的结局，值得临床运用和推广。

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