胸部外科PICC置管术后并发深静脉血栓的影响因素及护理措施

刘瑞云 陈晃香 尤婉婷

福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院，福州 350014

PICC置管术作为一种操作简单，成功率高的辅助治疗手段，在上个世纪90年代被我国引进，发展至今技术已经较为成熟〔1〕，手术一般应用于术后需要进行化疗的肿瘤患者，由于导管靠近心脏血管，可有减少化疗药物对手臂静脉的损伤〔2〕，但随着手术的广泛应用，一些不足之处也渐渐体现出来，PICC置管术后各类并发症一直是被重点研究的对象之一，其中深静脉血栓为其中最为常见的一种，严重可能导致患者发生肺栓塞进而导致死亡，胸部外科PICC置管患者通常是深静脉血栓的高发对象。本研究探讨相关影响因素，制定相关护理对策，旨在为后续研究提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月至2019年5月收入治疗的胸部外科手术患者89例，患者均行PICC置管。纳入标准：①经胸部外科手术后需要PICC置管的患者。②具备正常沟通能力的患者。③知情并同意本研究并签署相关文件的患者。排除标准：①不符合上述标准的患者。②合并严重肝肾功能障碍的患者。③合并精神病及其既往史的患者。最终纳入患者83例，男56例，女33例；年龄50～75岁，平均(66.93±6.83)岁；疾病类型：纵隔肿瘤8例，食管癌13例，气胸28例，肺癌31例。诊断标准：参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗标准》〔3〕中关于上肢深静脉血栓的相关诊断：上肢有泛红、疼痛、发绀、瘀斑、肿胀、皮温升高等症状。经彩超探查显示，上肢静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉增宽，探查有低、中回声的团块；静脉管腔加压探查难以压扁；血流型号缺损或丢失。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用医院自拟一般资料调查问卷，对患者各项个人情况进行调查记录。问卷具体内容：①患者个人资料：年龄、性别、KPS评分、BMI指数、D-二聚体水平、吸烟史、PICC置管史、深静脉血栓史。②操作因素：包括穿刺部位、穿刺次数。③导管因素：包括导管型号。问卷相关信度指标采用重测信度与内部一致性信度表示：①内部一致性信度：采用克伦巴赫α系数表示，问卷3个部分的克伦巴赫α系数分别为0.83、0.85、0.86，均>0.7，可靠度高。②问卷3个部分的重测信度系数为0.83～0.88，接近于1，可靠性高。

1.2.2研究方法 由经统一培训后的护士执行问卷发放工作，问卷发放前均征求患者同意，于手术结束后发放至患者手中。患者所填部分为问卷①部分(KPS评分、BMI指数、D-二聚体水平在检测后由护士告知患者)，其余部分由患者主治医师填写。本研究共发放85张问卷，收回85张问卷，问卷回收率为100.00%。排除无效问卷及填写不完全问卷3份，最终得有效问卷82份，问卷使用率为96.47%。

1.2.3患者肥胖体质评价标准 肥胖根据体重指数标准(BMI)定义中国体重指数，标准参照ILSI中国办事处组织特制的中国人BMI指数，BMI≥28为肥胖的定义，其中BMI=体重/身高2(kg/m2)。

1.2.4患者功能状态评价标准 采用卡氏评分法(KPS)〔4〕进行评价，从死亡至身体正常每级增加10分，包括11种状态，最低分0分(死亡)，最高分10分(身体正常)，KPS评分≤50分表示生活不能自理。

1.3 统计学处理

2 结果

本组患者中有16例患者术后并发深静脉血栓，1例患者术后并发感染，3例患者术后并发出血或血肿，2例患者术后并发静脉炎，1例患者术后并发导管堵塞，患者术后各类并发症发生占比相较于深静脉血栓发生占比，均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者PICC术后各类并发症〔n(%)〕

2.2 患者术后深静脉血栓发生的相关因素单因素分析

单因素分析显示，D-二聚体水平、吸烟史、KPS评分、导管型号等因素与患者术后深静脉血栓是否发生有显著关系(P<0.05)。见表2。

表2 基础资料单因素分析〔n(%)〕

2.3 患者术后深静脉血栓发生的相关因素多因素分析

将患者年龄、性别、KPS评分、BMI指数、D-二聚体水平、吸烟史、PICC置管史、深静脉血栓史、穿刺部位、穿刺次数、导管型号纳入Logistic回归分析模型。结果显示，D-二聚体水平、吸烟史、KPS评分、导管型号均为导致患者PICC置管后深静脉血栓发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic分析

3 讨论

3.1 影响因素分析

PICC置管术常用于普外科手术术后需要长期接受静脉注射治疗或休养的患者，是一种成功率高、操作简单的有创操作，可避免静脉反复穿刺而造成的血管损伤，尤其适用于术后需要接受化疗的癌症患者。但由于此类患者本身身体虚弱，PICC置管后可能发生诸多并发症状，深静脉血栓为其中较为常见的一种病症之一，严重可引起肺栓塞等诸多恶性并发症〔5〕。

而如何避免PICC置管后深静脉血栓的发生，主要在于预防工作是否做好，研究表明，PICC置管后发生深静脉血栓的相关因素主要为患者因素、护理因素及导管因素〔6〕。本研究相关因素，目的在于找出PICC置管术相关禁忌症及注意事项，并基于此制定积极有效的护理对策。本研究表明，年龄、性别、BMI指数、PICC置管史、深静脉血栓史、穿刺部位、穿刺次数等因素对患者PICC置管术后深静脉血栓是否发生影响不明显，而KPS评分、D-二聚体水平、吸烟史、导管型号等因素对患者PICC置管术后深静脉血栓是否发生影响显著。①D-二聚体水平：相关文献显示，D-二聚体水平与患者PICC置管后深静脉血栓发生存在显著关系〔7〕。研究表明，D-二聚体与动物模型肺血管栓塞的早期生理、病理过程有相关关系〔8〕。D-二聚体为一种敏感性分子标志物，为导致纤溶亢进与血液高凝的主要原因之一，其作为一种特异性指标，能较好提示血液高凝结状态，的正常情况下，凝血与纤溶系统处于动态平衡正常状态，纤溶系统被凝血系统激活时，大量的纤维溶酶形成，降解交联纤维蛋白，过程产生大量多聚体，D-二聚体为其中之一，当D-二聚体水平异常时，有发生深静脉血栓的风险。研究表明，癌症患者体内D-二聚体水平较正常患者更高，癌细胞可通过FVR、CP、TF等因子而促进凝血、具有纤溶、凝血系统激活的促进作用，而本研究也表明，血液中二聚体水平高于5 mg/L时，患者PICC置管后深静脉血栓发生的机率更高。②导管型号：赵宁〔9〕等研究表明，当置入导管型号为4F时，PICC置管后深静脉血栓的发生率为2.5%，而导管型号换至5F时，该比率上升至23.8%，说明导管型号与患者PICC置管后深静脉血栓的发生存在显著相关关系，而本研究对导管型号的相关因素表明，4F导管与5F导管PICC术后深静脉血栓的发生率分别为2.63%与28.85%，与上述文献研究相近。但值得注意的是，4F导管管径较细，脆性较5F导管大，且较易打结。③KPS评分：郑美花〔10〕等研究指出，KPS评分≤50的患者，PICC置管后发生静脉血栓的可能性更大，此类患者生活难以自理，一般活动时间不长，而卧床时间的延长可能导致患者血流缓慢，加大深静脉血栓发生的风险。本研究也表明KPS评分显著影响患者PICC置管后深静脉血栓的发生。④吸烟史：高飞丹〔11〕等明确表明吸烟可导致患者出现炎症与氧化应激、血流动力学改变、血管内皮功能障碍、基因表达紊乱，进而发生动脉粥样硬化。而单立军〔12〕等指出，动脉粥样硬化与静脉血栓拴塞症间有潜在联系，表明有吸烟史的患者存在PICC置管后深静脉血栓发生的可能性。而本研究关于吸烟史的相关研究显示，患者吸烟史显著影响患者PICC置管后深静脉血栓的发生。

3.2 护理对策

多项研究表明〔13-14〕，护理措施得当，能够有效地干预PICC置管后深静脉血栓的发生。本研究认为PICC置管后深静脉血栓的预防可从以下几个方面入手：①引入品管圈护理模式：徐静〔15〕等前瞻性研究中指出，品管圈护理模式可有效应用于PICC置管术后相关并发症的预防，通过成立品管圈小组、选定深静脉血栓预防这一主题、拟定相关计划等板块制定一系列积极有效地办事方向，并基于患者及医护人员等个人原因对治疗结果的不积极。分析相关原因：制定有效的护理对策可有效改善护理人员主动性差、工作无头绪及患者依从性差等现状。②监测患者D-二聚体水平：针对D-二聚体水平较高的患者，可根据患者个人情况的的不同，应用抗凝药物帮助患者降低血液的高凝状态，改善血液黏稠度。③改善患者血液循环：对于KPS评分>50的患者，应鼓励其多进行运动，改善其卧床所造成的血液循环不畅等问题，日常也可通过中药沐足，穴位按揉等方式，改善患者这一情况，尤其是KPS评分≤50，长期卧床的患者。④饮食方案建议：告知患者及其家属，日常饮食可酌情搭配洋葱、木耳、鱼类等食物，有条件者可使用橄榄油烧菜，多食富含VC的水果，多饮热水。

综上所述，PICC置管术后可从监测患者D-二聚体水平、改善患者血液循环等方面入手，得当的护理措施可起到积极有效的干预效果。

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