心胸外科疾病患者手术后医院获得性肺炎发生状况及其危险因素分析

冯荃

江南大学附属医院胸外科，无锡 214062

心胸外科手术涉及大血管、心脏及肺等重要人体器官组织，具有耗时长、操作复杂、气管插管及全面等特点，其术后安全问题一直广受人们关注〔1〕。医院获得性肺炎作为心胸外科疾病术后最为常见的并发症之一，是造成疾病恶化的主要原因，是直接影响患者预后和转归的主要因素。医院获得性肺炎是指无症状患者入院48h后由真菌、病毒或支原体等引发的各种肺实质性炎症，尤其是在侵入性操作治疗中，其发病率逐年递增，严重影响患者的生存质量和治疗效果〔2〕。因心胸外科手术患者病情危重且需行侵入性操作治疗，极易导致患者机体免疫机制受损，极易引发细菌感染，导致医院获得性肺炎的发生〔3〕。有研究报道〔4〕，每千例患者中医院获得性肺炎发生率为0.5%～1%，而在侵入性操作治疗患者中医院获得性肺炎发生率高达25%～30%。心胸外科疾病手术患者医院获得性肺炎具有其特有的临床特点及危险因素，对其医院获得性肺炎相关危险因素进行分析，有利于临床及时诊断和干预，对提升患者预后和转归具有重要意义。本研究通过回顾性分析我院收治的82例心胸外科疾病手术患者的临床资料，以了解其医院 获得性肺炎发生现状，并对其发生的相关危险因素进行分析，旨在为临床预防和治疗医院获得性肺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月在我院行心胸外科疾病手术患者82例。纳入标准：①均在我院行心胸外科手术者；②均无手术禁忌证；③年龄>18岁，且认知功能造成；④无既往精神疾病史或心理障碍等；⑤均自愿参与研究，且签署知情同意书。排除标准：①合并其他心、肝、肾等严重器官质性病变；②患者存在凝血功能障碍；③有明显的认知障碍者；④入院时以伴有肺炎症状或处于感染潜伏期者；⑤合并其他恶性肿瘤、急性感染或免疫系统疾病者。本组患者男53例，女29例；年龄18～85岁，平均(71.59±6.48)岁；疾病类型：胸部外伤15例，食管癌20例，肺大疱19例，肺癌28例。

1.2 方法

1.2.1心胸外科手术患者临床基础资料问卷调查 采用我院自行设计的临床基础资料调查问卷收集患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、住院时间、基础疾病、手术时间、切口类型、术中出血量、置入物、气管插管、切口疼痛状况、有无慢支及肺气肿病史、抗生素使用情况、糖皮质激素、制酸剂使用情况、是否留置胃管或尿管、有无入住ICU、意识状况及手术方式等。

1.2.2医院获得性肺炎早诊断标准〔5〕参照医院获得性诊断和治疗指南，诊断标准：①术后发热>38℃；②肺部出现实变体征或湿性啰音；③入院后48 h后出现咳嗽、咳痰或呼吸道疾病症状加重；④X片不少于2次显示肺部有片状、斑片状浸润影或间质性变化，甚至形成空洞；⑤白细胞>10×109/L或<4×109/L。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎发生现状

调查结果显示，本组患者发生医院获得性肺炎30例(36.59%)，其中胸部外伤患者发生医院获得性肺炎6例(7.32%)，食管癌患者发生医院获得性肺炎5例(6.10%)，肺大疱患者发生医院获得性肺炎8例(9.76%)，肺癌患者发生医院获得性肺炎11例(13.41%)。

2.2 影响心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的单因素分析

影响心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的单因素为年龄、吸烟史、住院时间、基础疾病、手术时间、切口疼痛、机械通气、慢支及肺气肿、抑酸剂使用情况、留置胃管或尿管、入住ICU及手术方式(P<0.05)。见表1。

表1 心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的危险单因素分析〔n(%)〕

2.3 影响心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的多因素分析

采用多元线性Logistic回归方程分析，其中自变量为术后医院获得性肺炎影响单因素，因变量为术后医院获得性肺炎现状。结果显示：吸烟史、切口疼痛、机械通气及入住ICU均为心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的独立危险性因素(P<0.05)；抑酸剂使用情况为心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的独立保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响老年食管癌患者术后认知功能的多因素分析

3 讨论

医院获得性肺炎是医院获得性感染疾病之一，其发病机制较为复杂且病原学诊断困难，发病率及病死率日益上升，严重影响患者的预后及临床诊疗效果，现已成为全球关注的公共卫生问题〔6〕。大量临床证实〔7〕，有效的感染治疗是掌握病原菌分布及其耐药性的基础，通过抗感染治疗、改善通气环境及免疫支持能够达到有效的治疗效果。因此，早期识别医院获得性肺炎发生的危险因素，并切断和控制传染源及传播途径，保护易感人群，是预防和减少医院获得性肺炎发生的关键。本研究经调查结果显示，本组心胸外科手术患者中发生医院获得性肺炎占36.59%，表明心胸外科疾病术后医院获得性肺炎发生率较高，此结果与既往文献相符〔8〕。对影响术后医院获得性肺炎发生因素加以分析结果显示，吸烟史、切口疼痛、机械通气及入住ICU均为心胸外科手术患者术后医院获得性肺炎的独立危险性因素。

3.1 吸烟史

长期大量吸烟会造成肺密闭容量的增大，使得气管上皮纤毛组织受损，影响肺对分泌物的清除功能，同时会使得肺泡表明的活性物质下降，导致分泌物增加，极易导致肺部感染发生〔9〕。因此，临床针对具有长期大量吸烟史的患者，应严令其术前戒烟，并指导其进行有效的呼吸功能锻炼，降低和减少其术后医院获得性肺炎发生风险。

3.2 切口疼痛

切口疼痛会使得心胸外科手术患者由原腹式呼吸转变为胸式呼吸，同时心胸外科手术对患者内脏器官组织造成强烈刺激，可诱发膈肌产生反射性抑制，使得术后机体出现持续性低潮气量，呼吸末容积下降，导致下肺动度减少和肺不张，降低机体排痰功能，使得气道分泌物潴留〔10〕，从而引发肺部感染造成医院获得性肺炎发生。因此，术前应指导患者积极开展腹式呼吸锻炼，重视术后化痰、止痛等护理干预手段〔11〕，定期进行术后风险因素排查和记录，预防和控制术后医院获得性肺炎发生率。

3.3 机械通气

长时间的机械通气会使得肺部纤毛运动功能减弱，气道防御机制下降，而反复的气管导管吸痰操作，会导致下呼吸道黏膜的损伤，使得插管表明及气囊周围的微生物掉落，增加气管插管肺部感染率〔12〕。有研究证实〔13〕，机械通气时间大于24h者，其术后肺部感染率可达18.6%～37.5%。因此，针对需机械通气治疗患者，应根据其病情实际情况，制定严格的无菌操作流程和制度，加强临床监测和警惕，在无菌操作环境下应尽早实施脱机治疗或有创-无创序贯脱机。

3.4 入住ICU

入住ICU患者多为体弱多病、病情危重且免疫功能较差者，需接受大量侵袭性操作、抗菌药物及糖皮质激素等治疗〔14〕，加之ICU空气流通性差、人员密度高、污染率高及医疗用品使用率高等特点，使得病原菌极易通过交叉传播，增加医院获得性肺炎感染风险。有研究表明〔15〕，ICU病因菌一般都具有耐药性，且治愈率较低，是引发医院获得性感染的高危场所，此结果与本研究相符。因此，应加强对ICU进行病原菌分析和目标性检测手段，积极做好各项防护措施，严格执行无菌操作和有创操作的适应指征〔16〕，提高患者营养，尽早使其转入普通病房，降低医院获得性肺炎发生风险。

综上所述，心胸外科疾病术后医院获得性肺炎发生率较高，分析发现具有长期大量吸烟史、切口疼痛、机械通气时间长及入住ICU是影响术后发生医院获得性肺炎的独立危险因素，针对上述因素应加强对相关危险因素排查和分析，并辅以针对性干预措施，提高手术成功率，降低术后医院获得性肺炎发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突