结构-过程-结果三维质量评价模式对腹膜透析不良事件的影响

沈凤丹 徐月明

苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院 215500

护理不良事件是指并非由患者自身疾病所致，而是因为医疗护理不当导致的所有可能影响诊疗结果、加重患者身心痛苦与负担，以及可能导致护患纠纷的事件，腹膜透析患者风险较高，护理不良事件发生率较高〔1-2〕。WHO的调查资料显示，腹膜透析护理不良事件在住院患者中的发生率约为3.7%～16.6%，其中约35%～50%的不良事件能够通过系统的介入避免发生〔3〕。如何减少或避免护理不良事件，提高护理质量，迫切需要护理管理人员探索切实、可行的管理措施。20世纪60年代，Donabedian〔4〕提出结构-过程-结果三维质量模型，认为护理工作的结构、过程与结果之间存在着相辅相成的关系，良好的结构是实现良好的过程的前提，良好的过程能够促进良好的结果，通过对护理工作的结构、过程与结果的不同阶段进行评估与改进，能够有效提高腹膜透析患者的护理质量。本研究将三维质量模型应用于腹膜透析护理不良事件的管理，取得理想效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取常熟市第一人民医院2017年7月至2018年6月住院患者76例为对照组，2018年7月至2019年6月住院患者80为观察组。其中，对照组男42例，女34例；年龄45～76岁，平均(47.81±11.72)岁；其中高血压肾病14例，糖尿病肾病31例，慢性肾小球肾炎20例，慢性间质性肾炎10例，梗阻性肾病1例。观察组男50例，女30例；年龄42～74岁，平均(50.82±10.21)岁；其中高血压肾病20例，糖尿病肾病30例，慢性肾小球肾炎21例，慢性间质性肾炎7例，多囊肾病2例。两组患者的性别、年龄、病种等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规护理管理，观察组实施应用结构-过程-结果三维质量评价模式进行护理不良事件管理，具体措施如下。

1.2.1结构评估 结构是指实施护理的环境属性，包括工作场所、设备设施、人力资源配备情况、组织构架等。通过结构评估，制订护理不良事件的管理措施：①医院环境因素：因走廊、卫生间地面打滑，病床无护栏，输液器、尿管气囊等用品存在质量问题，导致护理不良事件。干预措施：在走廊、卫生间等容易滑倒的地方设置防滑标识，在床头挂小心坠床警示标志；加强医疗用品的购买、储存及使用管理。②护理人力资源因素：护理人员自身素质和能力不足是导致护理不良事件的重要因素，职称较低、工作年限较少的护士，护理知识与技能不熟练，临床经验缺乏、安全意识不足，容易导致护理不良事件的发生；护士人力不足，例如在白班的工作繁忙时段容易发生护理不良事件。干预措施：加强对低年资护理人员的培训，提高护理人员的护理知识和技能，强化护理人员的责任与安全意识，提高护理人员的整体素质；调整排班制度，白班按照患者数量由护士长进行弹性排班，中午、中班、夜班等工作时段实行双人值班，并增设临床支持小组，负责在中午、夜班时段协助取药、送标本等工作，减少因人力不足导致的工作失误。③患者因素：患者由于治疗依从性差、家属不留陪护及自身疾病等因素，导致护理不良事件。干预措施：患者入院时主动介绍医院环境、病房设备的使用方法及住院注意事项，加强患者及家属的护理知识教育；制订“住院患者安全告知书”等文件，要求患者详细阅读并签署，提高患者的遵医行为；对于存在发生护理不良事件高危因素的患者，加强防范措施，并要求家属加强陪护。

1.2.2过程评估 过程评估主要是指如何将结构属性应用于实际工作，制订科学的工作流程，改进管理效率。①违规操作问题：护理人员未严格执行查对制度、未遵循护理技术操作规程导致不良事件的发生。干预措施：规范护理操作流程，实施程序化护理管理，严格按照“确认执行医嘱-操作评估-操作指导-操作前准备-实施过程-操作后处理-操作评价”7个环节进行护理操作；落实护理岗位责任制与绩效考核制度，调动护理人员的工作责任心与积极性。②评估不足问题：对存在发生不良事件高危因素的患者评估不足，可导致护理不良事件的发生。干预措施：制订“护理不良事件危险因素评估表”，对于评估中存在高危因素的患者，加强巡视与观察，对老、幼、昏迷患者按需使用床护栏，对于躁动患者可适当使用约束带预防坠床与管道滑脱，对存在自杀倾向的患者加强陪护，防止发生意外。③沟通不良问题：护患、医护、护护之间沟通不到位，导致未能遵医嘱进行治疗与护理。干预措施：加强对患者的健康教育；严格执行护理交接班管理规范。④质控不到位问题：护理管理者督查不到位，无法及时消除护理安全隐患，导致护理不良事件的发生。干预措施：实行四级质控管理，对不良事件的预防与处理由责任护士、护士长、护理部、护理安全委员会层层监督落实，定期及不定期实施护理质控检查，分析护理安全隐患，制订改进措施，完善工作流程。⑤处理流程问题：护理不良事件发生后隐瞒不报、处理不力，加重不良事件损伤后果。干预措施：完善护理不良事件上报管理，应用计算机系统，采取非惩罚性的激励措施，鼓励护理人员主动上报护理不良事件。制订护理不良事件处理工作流程，由当事人积极采用挽救措施，护士长组织人员现场指导协助处理，减轻事故对患者的伤害，并及时查找事件原因，评估事件的影响。

1.2.3结果评估 结果评估是通过设定评价指标，检查该管理模式的实施是否成功。本研究中选取下列指标对护理不良事件管理效果进行评价：①护理不良事件发生率；②护理不良事件损伤后果：根据香港医管局《不良事件管理办法》评价标准〔5〕，分为：I级：不良事件未造成伤害；Ⅱ级：不良事件造成轻微伤害，但不影响患者基本生命体征，须进行一般的临床观察；Ⅲ级：不良事件造成中度伤害，影响患者部分生命体征，须进行简单处理后加强临床观察；Ⅳ级：不良事件造成重度伤害，患者生命体征波动严重，必须进行紧急救护；V级：不良事件造成患者永久性功能丧失；Ⅵ级：不良事件造成患者死亡。(请使用JCI国际医院评审标准第五版，QPS.7,QPS.8,QPS.9)；③护理质量：根据三级医院评审标准考核护理质量；④患者满意度：每月抽查200例患者。结果分“很满意”“满意”“一般”“不满意”4级评价，按“很满意”“满意”统计满意度。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理不良事件发生率与跟踪率比较

观察组护理不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理不良事件发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组护理不良事件损伤结局比较

观察组护理不良事件损伤严重程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护理不良事件损伤结局(n)

2.3 两组护理质量与患者满意度比较

观察组护理质量评分与患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理质量与患者满意度比较(分，

3 讨论

患者安全是医疗卫生系统的基本指导原则。护理安全是评估护理工作质量的重要指标，也是世界各国医疗机构高度关注的问题〔6〕。本研究将Donabedian的结构-过程-结果三维质量评价模式应用于护理不良事件的管理。

3.1 能够降低腹膜透析护理不良事件的发生率

三维质量评价模式通过对护理工作的结构、过程、结果3个环节与阶段进行全面评估与全程监控，能够持续改善腹膜透析护理工作质量〔7〕。①三维质量评价模式通过结构评估，明确导致护理不良事件环境因素与人力资源因素。护理人员综合素质的提高是有效减少护理不良事件的根本途径〔8〕。同时通过护理排班等人力资源管理方式的调整，提高护理工作效率，减少工作差错的出现。②三维质量评价模式通过过程评估，改进护理工作流程，规范护理人员的操作程序，使护理人员操作时有条不紊，避免遗漏重要环节，从而有效避免操作缺陷，将以往护理不良事件发生后的事后处理转变为不良事件发生前的积极预防〔9〕，提高管理的主动性。③三维质量评价模式通过结果评估，查找不安全因素并进行整改，将腹膜透析不良事件杜绝于萌芽状态。因此，三维质量评价模式的实施，能够明显降低护理不良事件的发生率。

3.2 能够减轻腹膜透析护理不良事件损伤结局

以往腹膜透析护理不良事件发生后常常被隐瞒不报，导致相同性质的不良事件不断重复发生。而且，隐瞒或拖延不良事件的上报还可能导致当事患者因得不到及时的处理而造成二次伤害。实施三维质量评价模式后，①规范护理不良事件的上报流程，使护理管理者能够及时参与进来，在第一时间进行现场干预，提高了护理人员的应对能力，促进护理不良事件的良好转归〔10〕；②随着护理不良事件的上报率的增加以及跟踪处理制度的有效实施，更多的护理不良事件特别是可预防的不良事件在未导致严重后果之前暴露出来，医院管理人员能够组织医护人员对护理不良事件的处理进行持续跟进，将造成的影响及损害最小化〔11〕。

3.3 能够提高腹膜透析护理质量和患者满意度

只有认真追究护理不良事件发生的根本原因，实施有效的防范措施，并定期进行评价效果，不断落实完善措施，才能真正避免护理不良事件的再发生，提高护理质量和患者满意度〔12-13〕。将Donabedian的结构-过程-结果三维质量评价模式应用于护理不良事件的管理，通过分析护理工作的结构体系，明确导致护理不良事件的结构因素，进行环境与人力资源调整，确保护理不良事件管理有序进行。通过过程评估提高工作流程的规范化，通过结果评估进行有效的质量控制，从根本上改变了原有护理工作模式，杜绝了腹膜透析不良事件再次发生可能性，进一步提高护理质量水平，与提高了患者的满意度〔14〕。

综上所述，应用结构-过程-结果三维质量评价模式，对腹膜透析护理工作的不同阶段进行评估，针对导致腹膜透析护理不良事件的危险因素，不断改进护理管理方式，进一步强化质量管理，能够有效防范护理不良事件，减轻腹膜透析护理不良事件的损伤后果，提高护理工作质量和患者满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突