基于叙事医学模式的肾癌根治术围手期护理对 患者预后、社会支持及心理状态的影响

石华琼 刘静

湖北省中西医结合医院，武汉 430015

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%〔1,2〕。肾癌的发病原因至今尚不明确，流行病学家曾进行过大量的调查，发现吸烟、肥胖、职业(与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等)、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等可能与肾癌发病有关〔3-5〕。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。大多数人对肾癌感觉到非常恐惧，所以很多患者都被自己的病给吓倒，严重影响了治疗效果〔6〕。所以，需要更多的关注肾癌患者，寻找合适的护理方法帮助其早日康复〔7〕。本研究探讨基于叙事医学模式的肾癌根治术围术期护理对患者预后、社会支持及心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2018年12月在湖北省中西医结合医院进行治疗的肾癌围术期患者120例，随机分为对照组和观察组，各60例。诊断标准：所有患者均经过影像学及病理学检查诊断为肾癌。纳入标准：①具有一定的手术耐受力；②被诊断为原发性肾癌，未发生肿瘤转移；③无精神疾病或精神障碍；④能够做出正确判断；⑤知情且能够积极配合研究的进行。排除标准：①具有认知功能障碍者；②心肝肾严重被损伤者；③糖尿病、高血压患者；④具有恶性肿瘤者；⑤不符合诊断标准者；⑥无法积极配合研究者。观察组男32例，女28例；年龄42～72岁，平均年龄(52.01±3.05)岁；病程2～21年，平均病程(2.65±17.12)年；左侧25例，右侧35例；肿瘤直径范围为(2.35±7.12)cm，平均肿瘤直径范围(5.05±1.62)cm。观察组男37例，女23例；年龄41～70岁，平均年龄(56.01±3.57)岁；病程3～20年，平均病程(2.65±15.65)年；其中左侧27例，右侧33例；肿瘤直径范围(2.15±6.82)cm，平均肿瘤直径范围(5.25±1.82)cm。所有参与试验者均无精神病史，均签署知情同意书，并申报医院批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者进行常规护理。患者住院期间给予患者肾功能常规护理与健康教育，组织健康教育讲座，内容包括患者住院期间病情护理、饮食护理、休息及运动护理、症状护理，出院指导等。另外，随时关注患者情绪变化，及时与患者进行心理沟通，与患者一起聊天，减少患者心理压力，帮助患者积极配合治疗，尽快康复。

观察组患者在对照组的基础上，进行不同阶段的叙事医学模式的心理干预。在患者入院确诊后的首次化疗期间、第2周期化疗期间、第3周期化疗期间、巩固化疗阶段及放射治疗期间，对其进行5次叙事医学模式的心理干预。请3名国家级心理咨询师进行指导。①询问患者：首先关心患者，与患者建立信任关系。询问患者的病情，让患者说出自己对病情的了解及担忧，护理人员尽量不要打断患者，让患者能够尽情地倾诉。②共同探讨：护理人员与患者共同探讨目前存在的问题，在交谈中引导患者谈论他们痛苦的事以及真正担忧和关心的事情。同时举一些成功克服肾癌的例子，引导患者找出解决问题的方法。③叙事讲述：护理人员将自己遇到的积极治疗，取得良好效果的肾癌患者的经历为患者讲述，减弱患者对肾癌的恐惧并提高患者的信心。④运用肢体语言：在交流的过程中，与患者保持眼神沟通，适时握住患者的手，通过细小的动作稳定患者的情绪。⑤术前指导：手术前患者的心理情况变得非常复杂。担心手术是否顺利，食欲降低，睡眠质量更差，精神萎靡，严重地降低了对手术的耐受力。医护人员要给患者讲一些笑话及有趣的食物，转移患者的注意力，缓解患者的恐惧感，让患者精神饱满的对待手术。⑥术后指导：刚结束手术患者焦虑的心情得到缓解。但是，患者心理还是会有担心，病情是否会复发，会有怎样的不良反应。医护人员给患者讲解应对及预防并发症的方法，消除患者及家属的顾虑，根据不同患者的性格与心理特点，主动的安慰与体贴患者，鼓励患者早期活动，积极的进食，向患者列举术后恢复良好的病例，将患者的消极心态转为积极心态，主动的配合治疗，降低并发症的发生。

1.3 观察指标

1.3.1两组患者术后指标 统计对比两组患者术后排气时间、下床时间、进食时间、住院时间及住院费用。

1.3.2两组患者生活质量 通过简明健康测量表评价患者的生活质量，包括精力、社会功能、角色功能、躯体功能、心理健康及总体健康6个方面，每个方面均为100分，分数越高代表越有高的生活质量。

1.3.3两组患者社会支持 通过社会支持量表，对比两组患者领悟来自各种社会支持该量表用于测评个体所感知、领悟到不同来源的社会支持程度,包括家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)、其他支持(4个条目)3个维度，共12个条目。采用7级评分法，由“极不同意”(1分)到“极同意”(7分)，将每个条目所得分数相加，得分越高表明个体主观感受到的社会支持越多。

1.3.4两组患者心理状态 对所有患者分别在入院时及出院时进行HAD评分，其中A代表焦虑，D代表抑郁，各有7个条目，按照4级评分，两组条目分数相加为总分。0～7分为正常，8～10分为轻度焦虑抑郁，11～14分为中度焦虑抑郁，15～21分为严重焦虑抑郁。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后指标对比

干预后观察组术后排气时间、下床时间、进食时间、住院时间及住院费用明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后指标

2.2 两组患者生活质量

干预后两组患者生活质量评分均显著优于干预前(P<0.05)；干预后观察组生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后生活质量对比(分，

2.3 两组患者社会支持量表评分

观察组患者的家庭支持、朋友支持、其他支持及总体的分数均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者社会支持量表得分对比(分，

2.4 两组患者心理状态

干预前两组患者的焦虑、抑郁及HAD分数差异无统计学意义。干预后观察组患者的HAD总分、焦虑及抑郁分数均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理前后HAD得分对比(分，

3 讨论

肾细胞癌(简称肾癌)是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤，也是最常见的肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌〔8〕。据调查，肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤〔9〕。肾癌患者出现血尿、腰痛等症状，严重影响了患者的身心健康〔10〕。所以需要采取合理的心理护理措施，帮助膀胱癌患者早日康复。

叙事医学是指具备叙事能力以及拥有对医生、患者和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。医护人员对肾癌围术期患者进行不同阶段的叙事医学模式的心理干预，能够更好地对患者进行心理干预，增强患者康复的信心〔11〕。医护人员首先与患者交流，消除患者的陌生感，让患者能够敞开心扉。之后，医护人员仔细地聆听患者内心的想法，了解患者对自己病情的担忧。患者将这些与医护人员倾诉之后，内心就会感觉到轻松〔12〕。医护人员进一步与患者共同探讨出现的问题，将自己在一些成功康复的患者身上学到的东西与患者分享，让患者感觉到有希望。患者在术前内心变得非常焦虑，此时医护人员通过握手等肢体动作安抚患者的情绪，同时讲一些笑话，转移患者的注意力，让患者轻松的对待手术〔13〕。手术后患者焦虑的内心得到缓解，但是又会担心术后并发症等问题。此时，医护人员安慰患者，指导患者饮食，让患者感觉到有很多人都在关心他，这样患者就会积极进行护理〔14〕。肾癌患者大都非常恐惧，所以对其进行心理干预非常重要。相比常规护理，基于叙事医学模式的心理干预能够让患者了解与自己同样情况患者的经历，从而减轻患者的恐惧感，提高治疗的信心〔15〕。

本研究可以看出，观察组患者的术后排气时间、下床时间、进食时间、住院时间及住院费用明显低于对照组，焦虑分数及抑郁分数均明显低于对照组，社会支持量表及生活质量分数均显著高于对照组。

对围术期肾癌患者进行不同阶段的叙事医学模式的心理干预，能够减少改善患者的焦虑、抑郁等负面情绪，改善患者心理健康，增强患者社会功能，提高患者生活质量，缩短患者术后排气时间、下床时间、进食时间、住院时间及住院费用，能够明显的改善预后，值得进一步深入研究并推广。

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