基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程对儿科 急诊效率及候诊期间意外事件的影响

朱海冬 马繁荣

1连云港市中医院 222006；2连云港市妇幼保健院 222000

儿科急诊是医院中特殊的医疗单元，收治的大多为急危重症患儿，在医院中，儿科急诊就诊患儿病种繁杂，病情紧急多变、病区环境嘈杂，人员流动较大，因此会存在较多的医疗隐患〔1〕。尽管目前诸多医院在急诊预检分诊时会对病情危重患儿开启绿色通道，但是随着患者流量的增多，部分患儿在入院后不能够得到持续、规范、严密的病情评估，因此会导致一些“潜在危重患儿”未被及时发现，发生不良事件〔2〕。二次分诊，是指在初次分诊后护士通过再评估对患者进行二次分配〔3〕，目前二次分诊在部分医院门诊和急诊工作中均有所应用，研究发现，二次分诊能够减少患者候诊时间，提高诊疗效率〔4-5〕。本次研究对该院儿科急诊基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程，旨在探究其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究于2018年6～12月和2019年1～6月两个时间段各随机选取该院60例儿科急诊患者，分别设为对照组和试验组。本次研究经该院伦理委员会批准同意，入选患儿和(或)监护人均签署了研究知情同意书。纳入标准：①经儿科急诊入院患儿；②年龄≤14周岁；③至少有1名监护人(患儿父母)陪同就诊；④患儿家属意识清楚，语言表达和沟通能力正常，具有一定认知能力；⑤患儿疾病资料完整。排除标准：①因群体事件就诊患儿；②无监护人陪同就诊患儿；③中途离院患儿；④家属存在严重的心理障碍、认知障碍、交流障碍。两组患儿性别、年龄、疾病类型、病情分级和家属(签字人)性别、年龄、文化程度等一般资料经统计学分析对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患儿和家属一般资料比较

1.2 分诊就诊方法

1.2.1对照组 按照传统预检分诊模式进行分诊，儿科急诊护士在接诊患儿后进行初步病情评估，然后进行分诊指引。分诊后对候诊患儿进行巡诊，通过观察患儿情况和询问患儿家属收集患儿病情资料，根据临床经验分析患儿病情，判断病情严重程度，然后进行分级和处理。

1.2.2试验组 基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程，具体实施方法如下：(1)儿科急诊加设二次分诊岗和巡诊岗：二次分诊岗由高年资(>5年)护师担任，主要任务为根据分诊评估制度测量和记录患儿生命体征，评估患儿病情，根据病情分级打印分诊标签并指引就诊。巡诊岗由临床经验2～5年的儿科护士担任，主要任务为对候诊区患儿进行巡诊，进行生命体征、意识状态和病情的持续再评估和记录，同时负责对患儿家属进行健康教育和指导，对病情加重突然变化的患儿优先调整就诊顺序；此外还负责对候诊区母婴室、饮水间以及候诊区设备的管理。(2)优化二次分诊系统 优化儿科急诊患儿信息界面，优化后的界面包括：①患儿基本信息(姓名、性别、年龄、入院时间、入院生命体征、入院时主要症状、既往病史)。②病情分级(参照我国临床患者病情分级标准，将患儿病情分级分为4级：Ⅰ级为濒危患儿，包括呼吸心跳暂停、惊厥、休克、昏迷等，需要立即进行生命复苏；Ⅱ级为危重患儿，有危险生命体征包括体温>40℃，血氧<90%，嗜睡昏睡，意识模糊，呼吸困难，中重度脱水，中重度疼痛；Ⅲ级为急症患儿，即生命体征基本正常，短期内无危及生命的生命体征改变和临床症状，需要2项以上医疗资源进行紧急处理来缓解症状，如有呕吐、腹泻但无脱水征患儿；Ⅳ级为非急症患儿，即生命体征稳定，仅需要一项医疗资源)；根据患儿病情分级为其标记红、黄、绿不同颜色的标签。③就诊去向(根据患儿病情分级帮助其安排候诊区域，指导其就诊的专科，病情分级为Ⅳ级的患儿，向家属做好解释工作，指引其去普通门诊就诊)。④数据共享(经过二次分诊的患儿，其基本信息和病情分级会自动在医生医疗系统中显示，巡诊岗护士提交的病情变化资料和就诊调整也会在医生电脑界面中显示，以便医生根据病情调整问诊顺序；此外，患儿病情分级和候诊时间顺序也会候诊区电子屏上显示，以便家属及时查看)。(3)改进二次分诊流程 根据儿科急诊患者数，结合儿科急诊工作人员和专家的意见，改进后二次分诊流程为：①儿科急诊挂号方式为急诊预检分诊台挂号和自助挂号机挂号两种方式，取号后到儿科急诊候诊大厅。②二次分诊护士测量患儿生命体征，记录患儿基本信息和生命体征，初步判断病情，在普通门诊开放时间段将Ⅳ级患儿安排到普通门诊就诊，将Ⅰ级患儿立即送入抢救室救治；将Ⅱ级和Ⅲ级患儿打印分诊标签后安排到相应候诊区候诊。③候诊区患儿均需粘贴红黄绿不同颜色的标签，由巡诊岗护士根据标签负责对患儿进行持续再评估，红色标签患儿每5 min评估一次，黄色标签患儿每10 min评估一次，绿色标签患儿每15 min评估一次。④巡诊岗护士在持续再评估过程中若发现患儿病情出现重大变化，及时调整病情分级、标签颜色、候诊区域，并将病情变化信息及时录入到二次分诊系统中，若需要立即就诊和急救患儿开启绿色通道立即进行问诊救治；病情稳定患儿按时间进行再评估，按照顺序进行就诊；巡诊岗护士在病情评估过程中加强对患儿人文关怀和家属的心理安抚，进行病情评估和生命体征测量时动作轻柔，与家属做好解释工作，向家属讲解患儿目前病情状况，减轻家属焦虑，取得家属对候诊安排的配合。⑤儿科急诊医生根据二次分诊系统中显示的患儿基本信息和病情分级以及就诊顺序进行叫号，核对患儿信息后开始诊疗。(4)优化儿科急诊候诊区环境：儿科急诊候诊区粘贴医院规定的患儿病情分级标准图，设置母婴室、开水间并做好位置标记和导向指引，候诊区放置充足的座椅，并将候诊区划分为红色候诊区、黄色候诊区和绿色候诊区，指引患和家属按照标签坐在相应位置候诊。

1.3 观察指标及评价标准

①记录患儿候诊时间(入院到医生就诊时间)；②统计患儿候诊过程中意外事件发生情况，意外事件为患儿在候诊期间病情变化未及时被护理人员察觉，出现惊厥、呕吐、意识改变、生命体征的急剧变化需要立即进入监护室或抢救室以及跌倒等意外情况；③对比两组患儿家属对就诊的满意度。本次研究参考相关文献〔6-7〕设计患儿家属满意度调查问卷，问卷内容主要包括就诊指导、病情监测、候诊环境、流程安排、人文关怀5个方面，每方面评分计1～10分，总评分为总体满意度，总评分计5～50分，得分越高，表明患儿家属满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿候诊时间对比

试验组不同病情分级患儿的候诊时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿候诊时间对比

2.2 两组患儿候诊意外事件发生情况对比

试验组患儿候诊意外事件发生率〔3例(5.00%)〕明显低于对照组〔12例(20.00%)〕，差异有统计学意义(χ2=9.531，P<0.05)。

2.3 两组患儿家属就诊满意度对比

试验组患儿家属就诊各方面及总体满意度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿家属就诊满意度对比(分，

3 讨论

小儿作为临床中特殊的患病群体，由于其各方面发育尚未成熟，患病后往往存在不会表达、情绪反应严重、不配合医疗等问题，因此会造成患儿家属的过度焦虑和紧张，目前我国大多医院儿科急诊为24 h开放，急诊趋于平诊化，因此也进一步导致了大量非急诊患儿的涌入。随着大数据时代电子信息的广泛应用和人们对医疗服务质量要求的提高，儿科急诊也应该利用信息化发展，顺应临床变化和患者要求来不断改进就诊服务〔8〕。

加拿大儿童5级预检分级指南中建议，急诊病情Ⅱ级患儿应在入院后10 min内就诊，Ⅲ级患儿应在0.5 h内就诊，Ⅳ级患儿应在1.5 h内就诊，而Ⅴ级患儿则应在普通门诊就诊。本次研究基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程并加以实施后，试验组不同病情分级患儿候诊时间均明显短于对照组，这一结果与郑若菲等〔9〕研究结果基本一致。学者蒋颖等〔10〕研究指出，二次分诊模式能够对患者病情有更准确的评估，因此会避免潜在危重症患者得不到及时救治而发生意外事件。本次研究所建立的二次分诊流程，为患儿家属提供了多种挂号方式，避免了预检分诊台集中排队挂号而延误时间，同时为不同文化程度和经济水平和患者提供了便利，在二次分诊时将不同病情分级的患儿进行了合理疏散和安排，既保障了危重患儿及时救治，也将非急症患儿分散到了普通门诊中，进而减少了儿科急诊资源浪费，保证了真正需要急诊救治的患儿能够最快时间得到救治；巡诊岗护士在病情持续再评估过程中，根据不同标签患儿和病情变化情况进行合理的就诊安排，也做到了资源的合理利用；此外，通过建立和优化二级分诊系统，使得医生在办公室内也能够及时了解到厚泽华南区患儿的病情变化，因此能够及时对病情突变患儿进行就诊时间调整安排，也能够缩短患儿的整体候诊时间。

本次研究结果显示，试验组在基于标准化二次分诊模式构建的分诊系统及流程干预下，患儿候诊期间意外事件发生率明显低于对照组，这一结果充分体现了优化后二次分诊方式的优势。研究发现〔11〕，儿科急诊患儿在候诊期间发生意外事件有很大因素是因为患儿的病情改变未能够及时察觉和处理。在儿科急诊加设由高年资护士担任的二次分诊岗，能够首先对患儿的病情严重程度进行准确的评估，避免了预检分诊时出现的病情评估失误，进而从源头降低了意外事件的发生风险；通过构建二次分诊系统，将患儿的基本信息、病情分级和就诊去向录入到共享电子系统中，能够让儿科急诊区域护士和医师都能够第一时间掌握候诊区患儿的病情资料，尤其是医师能够及时看到候诊患儿的病情状况及变化，弥补了护士对病情进展评估不准确导致意外事件发生的不足；此外，巡诊护士在候诊区依据标签对患儿进行持续再评估，避免了病情评估频率的盲目性，根据患儿危重程度加强评估频率，也能够及时察觉病情变化，进而避免了严重不良事件的发生。诸白美等〔12〕研究也指出，依据病情分级对儿科急诊患儿进行管理，能够有效改善患儿的急救效果，提高儿科急诊护理安全。

周文华等〔13〕对急诊患者就诊流程满意度进行调查显示，患者在急诊导诊、分诊、候诊、急诊设施标识等方面均存在较多不满。本次研究通过基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程，试验组患儿家属对就诊的各方面满意度均明显高于对照组，这一结果与余艮珍等〔14〕相关研究结果一致。这主要是因为我们通过加设二次分诊岗和巡诊岗位为患儿家属在候诊期间提供了足够的就诊指导和病情咨询平台，此外通过改善儿科急诊候诊区的环境，避免了患儿家属有需求时在候诊区盲目寻找，从而为患儿家属提供了较大的便利，巡诊岗对患儿病情的持续再评估和评估过程中积极开展健康教育以及对患儿家属进行心理安抚，能够有效缓解家属在候诊过程中的焦虑不安状况，在提供专业化服务的同时也提高了对患儿和家属的人文关怀，从而促进了儿科急诊护理质量的改善，提高了患儿家属对就诊服务的满意度〔15〕。

综上所述，基于标准化二次分诊模式构建分诊系统及流程在儿科急诊中应用效果显著，可大大缩短患儿候诊时间，减少候诊期间意外事件发生，保障患儿候诊安全，提高患儿家属就诊满意度，该模式值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突