配偶同步认知疗法对子宫腺肌症全子宫切除患者 应对方式及家庭亲密度和适应性的影响

易小苏 陈慧 卢春华 胡雪花 甘明艳

1南宁市第一人民医院风湿免疫科 530022；2南宁市第一人民医院妇科 530022

子宫腺肌症是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病和疑难病，其发病率为20%～30%，多发生于20～50岁女性，并逐渐趋于年轻化〔1-3〕。对于无生育要求，且病变广泛、症状严重、保守治疗无效者，为避免残留病灶，全子宫切除是首选治疗方式〔4〕。全子宫切除后患者因担心性生活及疾病预后，常存在一定程度的心理和适应障碍〔5〕。研究表明，社会和家庭支持对改善患者家庭亲密度和适应性有帮助作用〔6〕。受我国国情与传统思想的影响，大多数子宫腺肌症全宫切除患者的主要照顾者是家属，特别是其配偶，由于配偶和患者的密切接触，其言谈举止、支持力度等对患者应对疾病、适应疾病及家庭亲密感方面起到重要作用，因此，配偶同步干预也越来越受到医护工作者的关注。其中，认知疗法作为心理干预的常用手段，通过改变人的非理性思维、原有的错误认知等，达到消除患者负性情绪和不良应对方式的一种短期心理干预方法，其效果得到广泛认可〔7〕。本研究采用认知疗法对子宫腺肌症全宫切除患者及配偶进行同步干预，探讨其对改善患者的应对方式、家庭亲密感和适应性方面的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年6月至2019年3月在南宁市第一人民医院行全宫切除的子宫腺肌症患者80例作为研究对象，按照患者入院顺序编号，使用随机数表法分为观察组和对照组各40例。观察组患者平均年龄(30.85±3.14)岁，平均病程(11.96±4.18)个月；对照组患者平均年龄(29.79±4.02)岁，平均病程(10.93±4.71)个月。观察组配偶平均年龄为(32.45±5.04)岁，对照组配偶平均年龄为(31.64±4.84)岁。两组家庭人均月收入情况：观察组：<1 000元(16例)、1 000～2 000元(16例)、2 001～3 000元(5例)、>3 000元(3例)；对照组<1 000元(14例)、1 000～2 000元(17例)、2 001～3 000元(7例)、>3 000元(2例)。两组夫妻有子情况：观察组32对有子，对照组34对有子。两组患者及配偶基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者纳入标准：①病理学、影像学检查确诊为子宫腺肌症，并顺利行全子宫切除；②年龄18～50岁；③主要照顾者为患者配偶，并共同生活1年以上且夫妻关系正常；④患者及其配偶的文化程度为小学及以上；⑤有认知能力，能正常沟通。患者排除标准：①既往有精神病史者；②合并有其他严重基础疾病者；③干预前中后1个月内无重大生活事件，如病情恶化或亲属意外事故等者。患者剔除标准：①中途退出或失访者，②干预过程中服药精神类药物者，③干预过程中出现严重并发症者。配偶纳入标准：①文化程度为小学及以上；②有认知能力，能正常沟通。配偶排除标准：既往有精神病史者。配偶剔除标准：中途退出或失访者。

1.2 方法

1.2.1人员培训与考核 实施干预前3 w，由课题组负责人进行相关人员培训，培训后考核合格者方可具备干预资格。课题组成员共有8名，课题负责人负责干预方案内容的制定及干预前人员的培训及考核。心理咨询师前期负责培训相关干预人员，后期辅助干预人员对患者及配偶进行心理疏导及干预。2名研究生负责病例筛查、数据整理；4名妇科科室高年资护士 (5年以上临床工作经验)分别负责按照干预方案实施干预计划。培训分3次进行，培训课程以课件的形式向课题组成员讲述认知疗法的相关知识、应用方法及应对患者负性情绪的护理心理学知识与技能。课题组负责人与心理咨询师共同制作培训考核试卷，采用情景模拟的方法与负责干预的4名指导老师进行辩论考核，成绩均达80分者视为通过，确保组内成员能够熟练掌握并应用好相关心理护理方法。

1.2.2干预方案 对照组遵循常规术后护理：出院前全宫切除健康教育、常规心理护理、术后康复指导、疾病预防和特殊护理等。观察组在对照组的基础上采用配偶同步认知疗法。干预分为院内和院外干预两部分，院内采用访谈法，院外通过微信公众号进行干预，院内与院外总时长为3个月。认知疗法步骤包括：建立信任、找出错误认知与负性情绪、曲解认知模式分析、纠正曲解认知模式、构建合理的认知模式5个步骤完成干预过程。干预时尽可能兼顾和尊重患者的意愿，按问题的进展循序渐进实施。曲解认知模式分析、纠正曲解认知模式、构建合理的认知模式3个环节可循环往复进行，直至纠正患者及配偶错误认知为止。

1.2.2.1建立信任 患者入院时，即让课题组4名高年资护士分别负责指定患者的管床护理，应用沟通技巧、生活浅谈等方式，在接触过程中予热情与支持、同情与鼓励，与患者及配偶建立信任关系。取得信任后开始介绍团队性质、成员和目的，以便方案的实施。

1.2.2.2找出错误认知与负性情绪 术后第1周与患者及配偶进行两次交谈，30～60 min/次，了解错误理念与认知和负性情绪问题，掌握患者及配偶的消极心理、负性思维和主观幸福感资料，包括患者及配偶的情绪状况、对事件的认知程度、家庭关系和适应程度及应对方式，体会患者内心感受，记录患者的错误认知，接着深入研究，对一手资料和信息进行分析，剖析患者及配偶对术后的迷惑与不安等各种负性情绪，对相关疑问进行归纳总结，从而确定患者及配偶的非理性思维是否存在，以及患者及配偶在这个过程表现出的认知模式是否正确和产生原因，针对患者及配偶的错误认知，布置作业，告知患者及配偶记录自己压抑、孤独等负性情绪发生时的时间、情形，当时自动的想法和情绪反应，以便全面了解患者的负性问题。

1.2.2.3曲解认知模式分析 对患者及配偶的错误认知进行分析，通过分析患者及配偶经历特殊事件总结出一般规律，使用一些典型案例与患者及配偶进行交流与讨论，帮助患者及配偶达到一定的认知层次，清楚认识到自己在无意识状态下受到刺激而产生的情绪应激和行为表现，并指出患者在某特定事件中所诱发出来的机体本能反应，如焦虑、抑郁、屈服、逃避、烦躁等，告知患者及配偶这不是机体的理性思维而是自身非理性思维。通过帮助患者及配偶认识自己已经惯用的曲解认知模式，使患者及配偶能够实现自我分析，让其认识到曲解认知模式的危害。

1.2.2.4纠正曲解认知模式 采用夸张、挑战式的提问，透过敏感尖锐问题，与患者及配偶参与辩论，使患者及配偶在辩论中意识到自己的思维误区和问题，在反复的辩论中表达自己的真实感受和看法，认识到自己在应激事件中与正常反应的差异之处，并深刻了解自己的看法是非理性、不现实和不合逻辑的。通过辩论引导患者及配偶表达自我内心真实的感受，纠正其思维误区，使他们逐步学会用理性的思维方式来替代非理性的思维，从而达到预期的行为矫正效果。同时，干预过程中应有意识地与患者及家属一起讨论关于认知方面的问题，刻意引导让患者及配偶写出或表达出内心的真实想法和感受并阐述缘由，及时、有效地与之进行争论辩解，通过层层递进的方式逐步引导患者及配偶发现自身的思维误区和主要的错误认知，从而帮助患者及配偶真正辨析理性思维和非理性思维的成因和表现形式，并作用于自身来反观自己的思维是否属于理性或非理性。通过找出反对患者与配偶自动负性想法的证据，指导患者与配偶用另一种解释来代替现实想法，进一步确定每一种解释的可能性，通过逐步尝试和不断的试错降低患者及配偶的非理性思维，纠正患者和配偶自动负性想法和认知。

1.2.2.5构建合理的认知模式 通过与患者及配偶进行共同体验探索、挖掘患者及配偶自身是否还存在与应激反应有间接联系的其他非理性思维，并将这些看似不合乎逻辑的思维进行分析，从而使患者及配偶在心理上摆脱原有心理负担，摒弃固有的非理性思维，并逐步向理性思维过渡，形成科学、正确的思考方式，逐步强化形成理性的情绪思维和应激反应。通过普及更多正确的医学相关知识，提高患者及配偶内在的自信，丰富情感体验，减轻内心焦虑，正确辨析检查结果中出现的不适应及其原因，通过自身不断的体验和改变，逐步过渡思维方式，转变思维误区与应对方式，充分发挥主观能动性和自我创造性，建立起合理的认知模式，以理性思维方式解决严重心理变化反应，适应心理带来的变化，帮助患者学会自我调整。

1.2.3资料收集 子宫腺肌症全宫切除患者资料收集均由课题组2名在读研究生通过当面进行收集，资料收集时间分别为干预前(手术前1 d)、干预后1、3个月。若在指定时间患者未回院复查，则将医学应对方式问卷和家庭亲密度和适应性问卷使用问卷星制作，并通过微信平台向患者发放问卷，最后进行整理、统计。

1.3 评价指标

1.3.1医学应对方式问卷(MCSQ)是由Feifel等〔8〕编制，专门用于评价患者的应对方式和策略，重点测量疾病情境中的应对方式；量表条目与患者疾病不相关，适用范围广。沈晓红和姜乾金〔9〕于2000年将原量表引进并修订为20个条目，条目采用Likert 4级计分法，分别对应1～4分，含3个维度:面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)，各维度独立计分，得分越高，表示患者在该阶段易采用此方式来应对疾病的可能性越大。该问卷具有良好的信效度，其各维度的Cronbach α系数均>0.6，广泛用于评估各种疾病患者人群应对方式〔10-12〕。

1.3.2家庭亲密度和适应性中文版量表(Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales,FACES)自评量表,由Olson和Gorall〔13〕编制，由费立鹏等〔14〕引入并修订，用于评价家庭功能，包括亲密度(家庭成员之间的情感联系)，适应性(家庭体系随家庭环境和家庭不同发展阶段出现的问题而相同改变能力)，30个条目，其中亲密度16个条目，适应性14个条目，每个条目采用1～5级评分，从1～5分别代表该项目所描述状况在受试者家庭中的出现程度，其各维度 Cronbach α系数均>0.6。目前该量表在国外已广泛应用于家庭功能评估中〔15-17〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预后两组患者应对方式比较

两组患者在“面对”“回避”“屈服”维度中，测量时间与组别存在交互作用，分别P=0.012、P=0.003、P=0.001(均P<0.05)，说明两组患者的“面对”“回避”“屈服”维度得分在不同时间点上的变化是有差异的；组别因素分别P<0.001、P=0.012、P<0.001(均P<0.05)，说明两组患者在“面对”“回避”“屈服”维度得分之间有差异；测量时间分别P<0.001、P=0.006、P=0.002(均P<0.05)，说明不同时间点患者在“面对”“回避”“屈服”维度得分有差异。由表1也得出，两组患者干预前“面对”“回避”“屈服”维度得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后第1、3个月，患者的“面对”维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，观察组“回避”“屈服”维度得分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 干预后两组患者在不同时间点上应对方式的比较(分，

2.2 干预后两组患者家庭亲密度和适应性比较

两组患者在“家庭亲密度”“适应性”维度中，测量时间与分组因素存在交互作用，分别P=0.001、P=0.001(均P<0.05)，说明两组患者的“家庭亲密度”“适应性”维度得分在不同时间点上的变化是有差异的；分组因素分别P=0.001、P=0.001、P=0.02(均P<0.05)，说明两组患者在“家庭亲密度”“适应性”维度得分之间有差异；测量时间分别P=0.001、P=0.001(均P<0.05)，说明不同时间点患者在“家庭亲密度”“适应性”维度得分有差异。两组患者干预前“家庭亲密度”“适应性”维度得分比较均无统计学差异(P>0.05)；干预后第1、3个月，观察组的“家庭亲密度”“适应性”维度得分均高于对照组，差异具有统计学差异(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者在不同时间点上家庭亲密度和适应性的比较(分，

3 讨论

3.1 认知疗法有利于改变子宫腺肌症全宫切除患者的应对方式

应对方式是个体在具体的压力情境中，为减轻压力的影响而有目的地采取的认知和行为手段、方法和策略〔18〕。有研究表明，应对方式是心理应激过程中一种重要的中介调节因素，它能直接能影响患者焦虑、抑郁情绪的发生，积极的应对方式能减少患者的负性情绪的产生，而消极的应对方式则会加重负性情绪的产生〔19〕。认知疗法可通过改变思维或信念来矫正患者的思想、信念和态度，从而达到治疗的目的。本研究结果显示，干预前两组患者在“面对”“回避”“屈服”的应对方式比较差异均无统计学意义。认知疗法干预后，观察组患者“面对”应对方式则随着干预的推进逐渐增强，“回避”“屈服”应对方式随着干预的推进而逐渐减弱，与对照组比较差异均有统计学意义。分析其原因，可能是由于患者本身缺乏疾病相关知识，担心治疗的费用、效果、预后等因素导致患者出现焦虑、抑郁及恐惧感反应。患者除了要忍受疾病本身的痛苦之外，还需忍受子宫缺失、无法生育及担心来自配偶的情感疏远等心理上的痛苦，常使患者心理更容易产生脆弱、自暴自弃的无力感。随着时间的推移，这种不可逆的生理缺失导致患者负性情绪逐渐加重，使得患者往往更倾向于采取“回避”“屈服”的应对方式。

观察组患者在进行认知疗法干预时，能深度了解患者存在的负性情绪问题及产生原因，帮助患者能清晰认识到自己在无意识状态下受到刺激而产生的负性应激情绪和不良应对方式。在辩论和夸张的提问中能明确地让患者表达自我内心真实的感受，主动分析问题、解决问题，转变思维误区，逐步强化形成理性的情绪思维和应激反应。主动认识到自身的不良应对方式，及时做出调整，采取更积极“面对”的应对方式接受治疗。

本研究结果发现，随着干预治疗的进行，认知疗法干预能有效地改善子宫腺肌症全宫切除患者对心理应激的应对策略，提高“面对”的应对方式，降低“回避”、“屈服”的应对方式。

3.2 认知疗法有利于提高子宫腺肌症全宫切除患者家庭亲密度和适应性

家庭亲密度是指家庭成员之间的情感联系，适应性是指家庭为了应对外在的环境压力或家庭的发展需要而改变其权力结构或家庭规则的能力〔20〕。本研究结果显示，干预前两组患者的“亲密度”“适应性”维度得分比较差异均无统计学意义。而在进行认知疗法干预后，观察组患者“亲密度”“适应性”维度得分则随着干预的推进逐渐提高，且与对照组比较差异有统计学意义。分析其原因，子宫腺肌症全宫切除患者担心被家人嫌弃，自我认同感低，常出现焦虑、抑郁、自卑甚至绝望等负性心理，而这种负性心理必然影响其他家庭成员的情绪状态，造成家庭成员之间的沟通减少，出现情感疏远；另外由于患者容易担心性生活困难等困扰，限制了与配偶的亲密接触。

子宫腺肌症全宫切除患者大多兼有父母、子女、配偶等多重身份，生理缺失的事实及疾病愈后治疗过程对于整个家庭来说是一个负性应激源，患者往往不能承担患病之前同等的家庭义务，而部分患者又曾经是家庭的经济和精神支柱，另外，患者配偶需花费精力和时间投入到照护活动中，会产生压力和疲劳，这容易导致家庭平衡受到破坏，家庭各成员的责任功能和角色发生改变，家庭面对危机做出相应改变的能力下降，家庭适应性降低。

观察组患者在进行认知疗法干预后，通过对患者及配偶进行认知重建，帮助患者重新以积极的态度面对疾病，避免负性情绪，增进家庭成员之间的情感联系，对患者家庭功能的平衡重建、家庭成员适应新角色及他们身心健康具有促进作用。认知疗法也消除配偶及其患者术后对性生活的恐惧及担忧；有效规避患者对性生活的恐惧，恢复夫妻间性生活和谐度，改善性生活质量，促进家庭亲密度。

同时对配偶进行同步认知疗法使配偶更加了解患者的疾病情况、内心感受，进而给予患者更多关爱与支持，促进家庭和睦。

4 小结

本研究通过对子宫腺肌症全宫切除患者及配偶进行认知干预，发现认知干预能有效减轻子宫腺肌症全宫切除患者的应激反应，提高患者的应对方式，改善患者家庭亲密度和适应性，对于临床上具有很好的参考价值。但由于目前国内关于子宫腺肌症全宫切除的临床知识和心理知识相结合尚无统一标准及受医护人员临床知识和心理知识相结合的人员有限，尚未达到全面推广的条件，故还需深入进行探讨研究和逐步进行推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突