急诊ICU多发伤患者院内死亡的危险因素及护理对策

王梦琴

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

多发伤是指同一致伤因素导致的多个组织、脏器的严重创伤，具有伤情复杂、损伤范围大，应激反应严重和死亡率高等特点。近年来，随着车祸、高处坠落等意外因素的增加，多发伤的就诊率明显增加，若患者不能得到及时、有效的救治，就会因器官系统衰竭而死亡〔1-3〕。研究表明，多发伤患者院内死亡率约为17%～25%〔4〕。因此，明确急诊科多发伤患者院内死亡的危险因素，对于提高抢救效率、改善患者的生存质量具有重要意义。鉴于此，本次研究对急诊科多发伤患者院内死亡的现状及影响因素进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月至2019年8月华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科收治的148例多发伤患者作为研究对象。纳入标准：①创伤组织、器官≥2个；②临床资料及影像学资料完整；③患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①胸腹联合伤；②合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全者；③精神疾病，不能配合治疗者。纳入的148例患者中，男89例，女59例；年龄17～83岁，平均(50.26±14.37)岁，受伤原因：车祸73例，高处坠落伤32例，砸伤26例，刀刺或钝器伤17例；受伤部位：头颅伤26例，胸部伤23例，骨盆等多处骨折50例，软组织伤49例。根据患者患者就诊期间是否死亡，分为存活组106例和死亡组42例。

1.2 方法

对调查人员进行统一培训，纳入信息严格执行纳入、排除标准，对患者住院期间的存活、死亡情况进行统计分析。收集资料包括性别、年龄、受伤到就诊时间、受伤部位、意识状况、多发伤数量、内脏破裂、急诊手术、术中低体温、合并休克、合并感染、损伤严重程度评分(ISS)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用两独立样本t检验，对急诊科多发伤患者院内死亡的危险因素进行单因素与多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多发伤患者院内死亡原因与时间分布关系

纳入的148例多发伤患者中，院内死亡42例，死亡率为28.38%；入院3 d内死亡30例，其中休克10例，重症颅脑损伤3例，创伤低体温、凝血功能障碍、酸中毒(致死三联征)17例；入院4～7 d内死亡4例，其中重症颅脑损伤2例，多器官功能障碍综合征2例；入院7 d后死亡8例，其中多器官功能障碍综合征1例，并发症7例。见表1。

表1 多发伤患者院内死亡原因与时间分布关系(n=42)，(n)

2.2 影响急诊多发伤患者院内死亡的相关因素

两组患者性别、年龄、意识状况、内脏破裂、急诊手术及合并感染比较差异无统计学意义(P>0.05)，受伤到就诊时间、受伤部位、多发伤数量、术中低体温、合并休克及ISS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析影响急诊多发伤患者院内死亡的相关因素(n)

2.3 影响急诊多发伤患者院内死亡的危险因素

受伤到就诊时间、术中低体温、合并休克及ISS评分是影响急诊多发伤患者院内死亡的危险因素。见表3、表4。

表3 急诊多发伤患者院内死亡影响因素的自变量赋值情况

表4 影响急诊多发伤患者院内死亡的危险因素

3 讨论

多发伤部分组织结构坏死后会产生大量炎性介质，导致患者出现全身性炎性反应，若治疗不当，患者会因多器官衰竭而死亡。文献报道，致伤部位是影响多发伤患者院内死亡的独立危险因素，致伤部位的不同，多发伤患者的预后结局也会不同〔5-6〕。苗振军等〔7〕研究表明，多发伤患者致伤部位中死亡率最高的是骨盆骨折，占33.3%，其次是颅脑损伤，占29.4%。

本文研究显示，受伤到就诊时间≥1 h、术中低体温、合并休克及ISS评分是影响急诊多发伤患者院内死亡的危险因素。①受伤到就诊时间≥1 h：有学者提出创伤后“黄金1小时”的概念，多发伤患者受伤到就诊时间尤为重要，若能对创伤患者在创伤后1 h内进行专业救治，其病死率明显下降〔8〕。敬慧丹等〔9〕研究报道，患者在创伤后1 h内得到有效治疗，其死亡率可降低18%。本文研究结果提示，受伤到就诊时间是影响多发伤患者院内死亡的危险因素。②术中低体温：低体温可抑制血小板凝集，使凝血级联酶促反应延长，内、外源性凝血因子功能降低，从而导致大出血。此外低体温可导致组织细胞供氧减少，乏氧代谢产生大量的血乳酸，使已有的酸中毒加重，从而增加患者的死亡率〔10-11〕。本文研究结果提示，术中低体温是多发伤患者院内死亡的重要因素。③合并休克：研究表明，多发伤中有51.0%的患者并发创伤性休克，入院1 d的死亡原因中有57.5%是由休克引起〔12〕。休克可导致患者生理功能严重紊乱，易引起创伤“致死三联征”，而维持机体有效血液循环，能保证脏器组织功能状态的正常运行，是提高多发伤患者早期救治成功率的关键〔13-14〕。本文研究提示，合并休克是多发伤患者院内死亡的重要因素。④ISS评分：ISS评分是评估多发伤患者损伤程度的重要方法，得分越高，患者的损伤程度越重。本文研究结果显示，生存组患者ISS评分明显低于死亡组，其原因可能是ISS评分越高，患者病情愈发严重，增加了救治难度，导致病死率增加。

为降低急诊科多发伤患者院内死亡的发生率，应针对上述危险因素制定如下干预措施：①病情监测：做好抢救护理记录，准确、详细的记录病情变化，用药情况及24 h出入量，以供补液计划做参考。②术中控温：将手术间温度调至24～26℃，为患者覆盖加温毛毯，术中输注液体及冲洗液加温，护理人员提醒医师适量使用消毒剂，缩短消毒时间，并使用带袋手术贴膜，以避免冲洗液外漏，预防低体温的发生，补液遵循“先晶体、后胶体，先盐后糖”的原则。③体位护理：采用休克体位(仰卧中凹位)，即中间部位较低、两边部位较高的中凹位，头、胸抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和减轻呼吸负担。

综上所述，受伤到就诊时间≥1 h、术中低体温、合并休克、ISS评分≥16分是影响急诊多发伤患者院内死亡的危险因素，应早期对多发伤患者死亡的高危因素进行筛查，并实施一体化救护管理，以降低患者的病死率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突