改良混合痔外切内扎术联合内痔硬化剂注射治疗环状混合痔疗效分析

华晓东，周斌

苏州市相城区中医医院肛肠科，江苏苏州 215000

肛门静脉充血可加强括约肌功能，使粪便不至渗漏，但若长期便秘、怀孕使腹腔压力上升，造成括约肌内肛门软垫组织松弛，而有流血、脱垂或肛门瘙痒等症状，称为痔。痔为肛肠科常见疾病，同时在我国发病率较高，占我国肛门直肠疾病的86.93%[1]。针对复发或第三至第四级痔疮患者，相较于传统痔疮手术，术后疼痛及出血较少、恢复期亦较短的吻合器痔疮切除术及超声波引导痔疮动脉结扎术仍是许多民众的考量。作为肛肠科疑难疾病之一的环状混合痔，目前多以外剥内扎术是进行治疗，其特点是可以充分切除痔核，但也存在并发症多、出血多、愈合时间长等不足。张玲等[2]指出外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，有1.32%患者出现术后水肿、肛门坠胀等不适。为进一步降低术后并发症发生率和复发率，苏州市相城区中医医院于2017年1月—2019年12月采用改良混合痔外切内扎术联合内痔硬化剂注射治疗49例环状混合痔患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取苏州市相城区中医医院肛肠科收治的环状混合痔患者98例为研究对象，纳入标准：①环状混合痔的诊断标准来源于《痔临床诊治指南》[3]，且为Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔；②年龄18～80岁；③患者及家属了解手术风险，愿意积极配合并签署知情同意书。排除标准：①严重的心肝肾等重要器官衰竭，无法耐受手术者；②伴有急性感染或者诊断患有传染性疾病者；③诊断为消化道恶性肿瘤者。采用随机数字分组法将研究对象分为观察组（n=49）与对照组（n=49）。观察组中，男26例，女23例；年龄22～79岁，平均（47.48±13.94）岁；病程2～34年，平均（18.61±3.31）年。对照组男28例，女21例；年龄23～77岁，平均（46.52±11.97）岁；病程2～32年，平均（18.21±3.71）年。研究方案已经过医院伦理道德委员会批准。两组研究对象的性别、年龄、病程等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：进行传统外剥内扎术。采取腰椎麻醉，麻醉成功后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，渐渐扩肛至4～5指，艾利斯钳提起外痔部分做V型剪开皮肤，向上钝性分离至齿线上0.5 cm处，中弯血管钳钳夹痔核基底部，7号线结扎一道，剪除结扎线上0.5 cm处痔核部分，同方法处理剩余痔核部分，两个痔核间保留正常黏膜皮桥5 mm以上。

观察组：进行改良内痔结扎+外痔切除联合聚桂醇注射治疗。麻醉方法为腰麻，手术体位为左侧卧位，手术区域常规消毒铺巾。5指扩肛后充分外翻和暴露痔核的，设计分段，尽量在痔自然凹陷处做分段，并以齿状线为界，将痔核分为内外痔，优先处理内痔部分，较大处内痔部分予7号丝线“8”字形双重缝扎，去除缝扎线上多余组织，各缝扎点不在同一平面上，较小处痔核及松弛直肠黏膜下予聚桂醇注射液多点注射，注射药液1.0～1.5 mL/处。最后行外痔切除，尽量保留皮桥，最大限度保持肛管齿线的完整。肛内塞入痔疮栓、凡士林纱条，敷料包扎。

两组术后常规中药坐浴，若患者自诉疼痛剧烈可以给予止痛药缓解。

1.3 观察指标

分别记录两组患者的术中出血量、手术时间以及术后住院时间，并统计两组患者术后并发症（大便难解、肛门狭窄、肛门水肿、尿潴留）的发生情况。

1.4 评定标准

治愈：肛周疼痛、血便等症状及体征消失，手术切口愈合佳；有效：肛周疼痛、血便等症状及体征较前明显缓解，手术切口愈合较好；无效：肛周疼痛、血便等症状及体征无缓解、甚至出现加重，手术切口愈合差。治疗有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100.00%[4]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标对比

两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观 察组 术 中 出 血量 少 于 对照 组 [（7.66±2.95）mL vs（9.27±3.72）mL]，差异有统计学意义（t=2.374，P＜0.05）。观察组术后住院时间短于对照 组 [（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]，差异有统计学意义（t=3.218，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术相关指标对比（±s）

表1 两组患者的手术相关指标对比（±s）

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2.2 两组患者的治疗有效率对比

观察组治疗有效率97.96%高于对照组81.63%，差异有统计学意义（χ2=7.127，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的治疗有效率对比

2.3 两组患者的术后并发症发生率对比

观察组术后并发症发生率（6.12%）低于对照组（22.45%），差异有统计学意义（χ2=5.333，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的术后并发症发生率对比

3 讨论

环状混合痔作为肛肠科疑难病症之一，伴随着剧烈疼痛和肛门衬垫、肛管下段反复脱出，患者生活质量严重下降。赵俊铭[5]文献中报道，环状混合痔术后并发症中以大便难解、肛门水肿、尿潴留和肛门狭窄最常见。

经典术式之一的混合痔外剥内扎术保留了部分肛垫、皮肤桥和黏膜桥，具有疗效明确，步骤简单等优点。但术后并发症的发生率相对较高，术后患者疼痛感明显，术后护理和康复难度大[6-7]。

齿状线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣与肛柱下端组成，该线呈锯齿线，为重要的解剖标志。齿状线是胚胎内、外胚层交会的地方，还是排便反射的诱发区[8-10]。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁[11-14]。该研究中，观察组术中出血量少于对照组[（7.66±2.95）mL vs （9.27±3.72）mL]，术后住院时间短于对照组[（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]（t=2.374、3.218，P＜0.05）。表明改良内痔结扎+外痔切除术联合聚桂醇注射治疗有助于减少术后出血，缩短住院时间。这是由于聚桂醇硬化注射可直接作用于已经丧失生理功能的肛垫组织，使病理性肛垫硬化萎缩纤维化，既可减少出血，又能复位固定止脱，缩短病程。霍振楠等[15]和宋晓红[16]在文献中指出，改良内痔结扎+外痔切除术联合聚桂醇注射治疗环状混合痔平均术中出血量为（7.73±3.20）mL，与研究结果较为一致。该研究中，观察组治疗有效率97.96%高于对照组81.63%，术后并发症发生率6.12%低于对照组22.45%（χ2=7.127、5.333，P＜0.05）。与既往研究结果类似[17-25]。在2017的一篇系统性回顾中，赵燕等[26]、谢叶清等[27]、连银城[28]纳入3篇RCT，合并后总数为150例，针对传统外剥内扎术和改良内痔结扎+外痔切除联合聚桂醇两种痔疮手术之间进行比较，发现改良内痔结扎+外痔切除联合聚桂醇的术后复发率降低，且术后疼痛发生率更低。这是由于采用改良内痔结扎+外痔切除术联合聚桂醇注射治疗，可有效萎缩、粘连及固定痔变肛垫，通过设计多形性切口，尽可能多地保留齿线，预留足够皮瓣，结扎点高低错落，保留部分肛垫功能，保留足够的皮桥及黏膜，尽量回缩肛周皮肤及直肠黏膜，从而减少术后并发症的发生，减轻患者的痛苦。

综上所述，改良内痔结扎+外痔切除术联合聚桂醇注射治疗环状混合痔疗效确切，具有创面愈合快，术后并发症少等优势。