超声诊断锁骨下动脉隐匿型盗血1例

金京兰 闫灵娟 高鸿奎 晁丽娟 周永刚 王 佳

患者男，67 岁，高血压病史10 余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后5 年，因头晕1年来我院就诊。体格检查：闭目难立征阳性，血压 214/131 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。实验室检查结果均正常。颅脑CT 检查：左侧基底节区腔隙性脑梗死；双侧脑室旁及半卵圆中心白质脱髓鞘改变。入院后行颈部血管超声检查：右侧锁骨下动脉盗血（隐匿型），右侧锁骨下动脉起始处见不均质斑块并中度狭窄（图1A）；右侧椎动脉内径正常，频谱多普勒可见收缩早期小切迹（图1B）；双侧颈动脉见不均质斑块（多发）。CTA 检查：头臂干、双侧颈内动脉起始处、海绵窦段及锁骨下动脉见斑块并轻度狭窄（图2）。DSA检查：双侧颈内动脉起始处轻度狭窄，余血管未见异常（图3）。因颈部血管超声检查结果与CTA、DSA 不一致，患者再次行颈部血管超声联合经颅彩色多普勒超声检查。颈部血管超声检查结果同上次，经颅彩色多普勒超声提示右侧椎动脉颅内段血流频谱可见收缩早期小切迹。为准确判断右侧锁骨下动脉狭窄和盗血程度，进一步行束臂试验，患者右侧椎动脉血流频谱从仅有收缩早期小切迹变为收缩期部分反向的双向血流频谱（图1C），提示右侧锁骨下动脉盗血由隐匿型转为部分型。

图1 锁骨下动脉隐匿型盗血颈部血管超声检查图

图2 CTA示双侧颈动脉可见多处粥样硬化斑块形成（箭头示）

图3 DSA示双侧颈内动脉起始处轻度狭窄（箭头示）

讨论：锁骨下动脉盗血是指在锁骨下动脉近端部分或完全闭塞，致患侧椎动脉血流反向，引起椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢动脉缺血，从而出现的一系列临床症状和体征。常见发病原因为动脉粥样硬化和多发性大动脉炎，盗血途径包括椎-椎动脉、基底-椎动脉、大脑后-基底-椎动脉及枕-椎动脉途径［1］。目前诊断锁骨下动脉盗血主要依靠影像学检查方法，包括超声、MRA、CTA、DSA 等。DSA 是诊断该病的“金标准”［2］，但该方法有创、重复性差，无法准确判断部分型与隐匿型盗血，仅能观察椎-椎动脉盗血通路，对锁骨下动脉狭窄相对不敏感，可能漏诊。超声具有无创、实时、重复性佳、价廉等优势，颈部血管超声联合经颅彩色多普勒诊断锁骨下动脉盗血疾病不仅可提供狭窄或闭塞血管的病变程度、部位，还可以通过血流方向准确判断侧支循环和盗血途径。本病例首次行颈部血管超声检查时于右侧锁骨下动脉起始处发现体积较大的不均质斑块，通过速度比值法判断该处呈中度狭窄。当锁骨下动脉狭窄到一定程度时，管腔远段压力下降，与体循环压力差有明显动态变化，因压力阶差的原因，可由健侧椎动脉通过基底动脉进入患侧锁骨下动脉和上肢动脉。彩色多普勒显示隐匿型盗血血流频谱表现为收缩早期切迹波，即在收缩期出现短暂血流骤降，形成收缩期双峰，表现为第一峰高尖，第二峰圆钝，两峰之间形成切迹，切迹最低点可在基线之上或略低于基线。收缩中晚期和舒张期为正向血流，此时常伴有收缩期峰值流速的轻度减低，阻力指数也会发生变化。与健侧相比，患侧上肢动脉近心段血流频谱可表现为低流速低阻力频谱。由于隐匿性盗血频谱特点变化小，容易被忽视，临床可以通过束臂试验提高彩色多普勒超声对于盗血的诊断准确性［3］。

综上所述，颈部血管超声可准确判断病变血管的性质、位置、范围和狭窄程度；联合经颅彩色多普勒超声可以有效评估盗血的途径和侧支循环状态；结合束臂试验可减少漏诊，有利于准确判断锁骨下动脉盗血程度，具有较好的临床应用价值。