磁共振—经直肠超声认知融合引导下前列腺靶向穿刺联合系统穿刺对血清前列腺特异性抗原水平4～20 ng/mL患者的前列腺癌诊断有效性

陆健斐，冯 蕾，卜 锐，韦海荣，刘小艳，章 然

昆明医科大学第二附属医院1超声医学科，2泌尿外科，3心内科，云南 昆明650000

前列腺癌（PCa）为全世界最常见癌症排名第3位和男性癌症第2位［1］。我国前列腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，已占男性癌症第3位［2］，严重危害老年男性健康。PCa 的早期准确诊断和临床显著性前列腺癌（CSPCa）的识别对降低侵袭性PCa死亡率和避免不必要的活检在临床实践中仍然具有挑战性。

前列腺穿刺活检取得病理组织是诊断PCa的金标准［3］，目前临床上主要多采用经直肠超声引导下前列腺系统穿刺（TRUS-SB）。血清前列腺特异性抗原（PSA）是早期PCa筛查的重要指标［4］，随着PSA筛查普及，PSA在4～20 ng/mL的患者前列腺穿刺比率增高，但其特异性不令人满意，有超过20%的CSPCa被漏诊［5］，原因是前列腺增生症和早期PCa都可以使PSA增加至该异常范围内，且该范围的患者TRUS多表现为等回声结节或未见明显结节，无法对可疑区域进行定点靶向穿刺，导致PCa 诊断准确率低和临床非显著性前列腺癌（CISPCa）的检出率增加，造成过度诊断和过度治疗［6］。如何利用有效穿刺方法提高PSA4～20 ng/mL 患者的PCa和CSPCa的检出率是目前PCa早期诊断中面临的重要问题。既往研究表明，MRI在PSA 4～20 ng/mL对CSPCa的诊断具有较高价值，且与病理结果具有相关性［7］。国内外研究均表明，应用磁共振成像-经直肠超声认知融合引导下前列腺靶向穿刺活检(MRI/TRUS-CFTB)可提高CSPCa的检出，并减低CISPCa的检出率［8-9］，但关于MRI/TRUS-CFTB联合系统穿刺（SB）在PSA 4～20 ng/mL对CSPCa诊断的有效价值报道鲜少。基于此，本研究选择PSA在4～20 ng/mL特殊区间的临床可疑PCa患者为研究对象，旨在评估MRI/TRUS-CFTB联合SB与传统TRUS-SB两种方法对CSPCa诊断的有效价值，为临床选择前列腺穿刺活检方法提供参考策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月我院泌尿外科收住的血清PSA水平在4～20 ng/mL且直肠指检阳性首次经历TRUS引导下前列腺穿刺的临床可疑PCa患者337例作为研究对象。纳入标准：按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2016版》符合前列腺穿刺活检术［10］；TRUS发现异常回声结节；MRI发现可疑结节；血清PSA4～20 ng/mL。排除标准：穿刺前有全身性感染或泌尿系统急性感染患者；穿刺前严重凝血功能障碍；有严重痔疮及其他肠道病变者；其他前列腺穿刺禁忌，如严重心肺功能不全。按穿刺活检前是否行MRI检查，将患者分为MRI-TRUS认知融合引导下前列腺靶向穿刺联合系统穿刺组（CFTB+SB组，n=177）和12点TRUS引导下前列腺系统穿刺组（SB组，n=160）。两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究已通过医院伦理委员会批准同意，所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料Tab.1 Clinical data about the patients in the two groups

1.2 仪器及方法

1.2.1 多参数磁共振检查 采用Philips Achieva 3.0 T TX多源发射磁共振仪（梯度场强为80 mT/m，梯度切换率200 mT/（m·ms）。扫描序列包括T2WI、弥散加权成像、动态增强成像，对发现的可疑结节均采用前列腺影像报告和数据系统V2（PI-RADS V2）评分标准［11］；利用解剖和立体定位标志对多参数磁共振的3个灰区靶点（前列腺基底部、中央部和尖部）进行划分定位（图1）。由两位高年资影像科医师阅片进行评分并详细定位病灶。

图1 多参数磁共振对前列腺可疑结节定位图Fig. 1 Multiparametric MRI of suspicious nodules location of prostate.

1.2.2 SB组 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，经直肠端射式C9-5ec探头（频率5～9 MHz）。患者左侧卧位，屈膝，常规局部消毒、盐酸奥布卡因凝胶30 mg局部表面麻醉，涂无菌超声耦合剂，将探头缓慢置入肛门内，深度6～10 cm，观察前列腺各区结构。穿刺采用美国巴德一次性全自动活检针(型号：MC1820，18 G×20 cm)，对两组患者均行12针系统穿刺活检（穿刺点为前列腺左右侧尖部内、外侧、体部内、外侧、底部内、外侧各一针）。

1.2.3 CFTB+SB组 将前列腺矢状面从尖部至底部平均分成3等份，与MRI的不同层面相对应，每一层按不同点位进行分区，MRI显示的病灶平面在TRUS图像上的视觉定位可以通过多个解剖标志物或简单的三维距离来实现最为一致的平面，争取做到与MRI可疑病灶区域精准契合，包括横断面（射精管、精阜、与前列腺尖部的距离）和矢状面（与病灶附近的囊肿或良性结节作为参照物），并对认知匹配的可疑结节进行靶向穿刺（1～2针）（图2）；为防止操作医生因系统穿刺主观因素而导致系统穿刺时加入了认知融合下的靶向穿刺使穿刺阳性率偏高的情况，先行靶向穿刺，再由另外一名不了解MRI结果中病灶位置的医生行系统穿刺。所有穿刺操作均由2名高年资超声医师完成。

图2 患者MRI-TRUS认知融合靶向定位影像图Fig. 2 Image of MRI-TRUS Cognitive Fusion targeted location of the patient.

1.3 病理检查

两组患者的穿刺组织条分别加入相应标明编号和标注穿刺部位的装有固定液的标本瓶后送病理检查。病理报告要求对每个标本瓶组织条分别进行描述。PCa组织病理学分级采用Gleason评分系统［12］：Gleason评分≥7为CSPCa；Gleason评分≤6为CISPCa；Gleason评分≤6分为低危PCa；Gleason评分3+4=7或4+3=7分为中危PCa；Gleason评分≥8分为高危PCa。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理，计数资料以百分比表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。计数资料的组间比较行χ2检验；计量资料的组间比较，若资料服从正态分布，行t检验；若资料不服从正态分布，采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种前列腺穿刺方法的CISPCa检出率比较

SB组中160例患者共检出PCa 42例，穿刺阳性率为26.3%（42/160）；CFTB+SB组中177例患者共检出PCa 71例，穿刺阳性率为40.1%（71/177），CFTB+SB组患者PCa穿刺阳性率高于SB组（P＜0.05）；SB组患者的单针阳性率为10.3%（197/1909），CFTB+SB组患者的单针阳性率为17.5%（415/2367），CFTB+SB组患者单针阳性率高于SB 组（P＜0.05）；CFTB+SB 组患者CSPCa检出率为38.4%（68/177），SB组患者CSPCa检出率为20.6%（33/160），CFTB+SB组患者CSPCa检出率高于TRUS-SB组（P＜0.05）；CFTB+SB组患者CISPCa检出率明显低于SB组（1.7%vs5.6%，P＜0.05，表2）。

表2 两组对CSPCa检出率比较Tab.2 Comparison of detection rate of CSPCa between two group[n(%)]

2.2 CFTB+SB组内CFTB+SB与CFTB对CSPCa检出率比较

CFTB+SB 组内CFTB+SB 的CSPCa 检出率为40.1%（71/177），而CFTB的CSPCa检出率为36.1%（64/177）；对CFTB+SB组内CFTB+SB与CFTB的CSPCa检出率一致性比较显示：CFTB+SB与CFTB对CSPCa检出有较高的一致性（Kappa=0.860，P＜0.05），且CFTB+SB的CSPCa检出率高于CFTB的患者（40.1%vs36.1%，P＜0.05，表3）。

表3 CFTB+SB组内CFTB+SB与CFTB对CSPCa检出率比较Tab.3 Comparison of detection rate of CSPCa between CFTB+SB and CFTB in CFTB+SB group(n)

3 讨论

对于PSA位于4～20 ng/mL的临床可疑PCa患者，TRUS引导下12针SB是进一步检查的首选。因TRUSSB采样的随机性，容易检测出CISPCa的微小病灶，而一些严重的CSPCa却被漏诊［13］。多数研究表明PSA在4～20 ng/mL时穿刺阳性率和CSPCa检出率偏低，穿刺阳性率为30%，因此，本研究旨在探讨CFTB+SB与SB对PSA在4～20 ng/mL区间的临床可疑PCa患者CSPCa的诊断价值，研究结果显示CFTB+SB的单针阳性率高于SB（17.5%vs10.3%，P＜0.05），我们认为CFTB的穿刺取材通常位于癌灶的中央，故理论上CFTB的单针取样更加充分，阳性检出率应高于SB，CFTB+SB也应高于SB，本研究结果也与此相符合。既往有研究也证明MRI-TRUS认知融合下前列腺靶向穿刺的单针阳性率也明显比SB 高（44%vs18%）［14］，本研究结果显示CFTB+SB的穿刺阳性率明显高于SB（40.1%vs26.3%，P＜0.05），CSPCa 检出率亦如此（38.4%vs20.6%，P＜0.05），而CISPCa检出率明显低于单纯SB组（1.7%vs5.6%，P＜0.05），这和其他学者的研究结果相似：有研究报道，CFTB+SB对CSPCa的检出率比SB显著提高［15］；而另一研究显示，与SB相比，CFTB+SB的穿刺阳性率与CSPCa检出率提高不明显：CFTB+SB的穿刺阳性率稍高于SB，分别为59%（51/86）和54%（48/89）（P=0.40），CSPCa检出率则分别为49%（44/89，P=0.50）和44%（38/86）［16］。本研究中CFTB+SB对CSPCa检出率显著提高，分析可能原因为当PSA在4～20 ng/mL区间时，CSPCa微小病灶在MRI图像中的辨识度更高［17-18］，基于MRI的CFTB可以弥补随机取样的不足，提高了PCa和CSPCa检出率，但CFTB需要依赖穿刺医生的经验，在感兴趣区域勾画时容易漏诊或者误诊，尤其是小体积肿瘤或前列腺炎症，因此CFTB联合SB可表现出较好的应用价值［19］。

本研究在CFTB+SB组中对CFTB+SB与CFTB的CSPCa检出率进行了一致性分析，发现CFTB+SB与CFTB 对CSPCa 检出率有较高的一致性（Kappa=0.860），且CFTB+SB的CSPCa检出率高于仅行CFTB（P＜0.05）。既往研究显示MRI-TRUS认知融合下前列腺靶向穿刺检出该组CSPCa 的87%（33/38），与该组CSPCa的检出率具有较高一致性［16］，与本研究结果相似。国内外已有多个相似报道，有研究结果显示穿刺阳性率（47%vs43%）及CSPCa 检出率（38%vs35%）方面，CFTB稍高于SB但差异均无统计学意义（P=0.15），二者均有一定程度的漏诊，二者联合的检出效率最高，且SB 还发现了CFTB 未检出的12%（10/94）的CSPCa［20］。另有研究也认为在血清PSA水平＜20 ng/mL时，CFTB对PCa的穿刺阳性率高于SB（57.4%vs48.6%），但仅行CFTB或SB均有漏诊，建议CFTB与SB联合应用可进一步提高PCa及CSPCa的检出率［21］，这与本研究结果相近。我们的研究同样发现9.8%（7/71）的患者在CFTB中漏诊，而通过SB检出阳性，因此我们认为，对于PSA在4～20 ng/mL区间的患者，仅行CFTB尚不能完全代替SB，CFTB与SB联合才能提高CSPCa的检出率，弥补靶向穿刺的不足，CFTB+SB是更加理想的穿刺活检策略。

综上，对于PSA4～20 ng/mL的患者，CFTB+SB的穿刺活检与传统的系统穿刺活检相比可明显提高CSPCa的检出率，有较好的应用价值，值得临床广泛应用。本研究的局限性包括样本量较少、非多中心方式合作研究，且未将前列腺穿刺阳性病理结果与前列腺根治术后的病理结果进行对照分析等，在后续研究中有待完善和提高。