腹腔镜下不同术式在输卵管妊娠患者中的疗效及对卵巢储备功能的影响研究

韩昕倬，厉晓帆，王海玲，王君伟，曹丹丹

(1.首都医科大学附属北京潞河医院妇产科；2.北京大学第三医院海淀院区妇产科，北京 100085)

输卵管妊娠是指受精卵种植在输卵管，其中以壶腹部妊娠最多见[1-2]。腹腔镜手术具有效果好、安全性高、术后并发症少等特点，成为输卵管妊娠患者首选干预方法。目前，临床开展的输卵管妊娠腹腔镜术式包括腹腔镜输卵管开窗妊娠物取出术、腹腔镜输卵管切除术等[3]，但究竟采用何种手术方式更好仍存在争议。国内学者研究[4]认为，卵巢与输卵管血液供应相对较近，若行输卵管手术则会引起卵巢血供受到损伤，导致患者术后卵巢储备功能、远期妊娠受到不同程度影响。本研究旨在探讨腹腔镜下不同术式在输卵管妊娠患者中的疗效及对患者卵巢储备功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月至2020年7月首都医科大学附属北京潞河医院和北京大学第三医院海淀院区共124例输卵管妊娠患者为研究对象，按照腹腔镜术式不同分为对照组和观察组，每组各62例。纳入标准：(1)符合输卵管妊娠诊断标准[5-6]，术前均未破裂；(2)均拟行腹腔镜手术治疗，且均无子宫/附件病变史，患者均具有生育意愿；(3)符合腹腔镜输卵管开窗妊娠物取出术/腹腔镜输卵管切除术治疗适应证，且患者均可耐受。排除标准：(1)合并血液系统疾病、认知功能异常或全身感染性疾病者；(2)合并严重肝肾功能异常或具有盆腔炎症、粘连者。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组行腹腔镜输卵管开窗妊娠物取出术，操作如下：麻醉生效后于脐上缘作1 cm切口，建立人工气腹，并设定气腹压12 cmHg。于麦氏点、左下腹作长为0.5 cm手术切口，置入相应的腹腔镜，充分暴露输卵管，探查腹腔，排除其他脏器损伤。输卵管妊娠最突出部位作1～1.5 cm手术切口，采用无损伤钳除去病灶，在输卵管妊娠部位进行开窗完成妊娠物的取出，将输卵管与系膜从伞端到宫角部离断后，再次探查腹腔，排除妊娠残留，采用生理盐水充分冲洗后，电凝止血，并于患侧输卵管近端局部注射甲氨蝶呤30 mg，直视下，将输卵管与妊娠物放入标本袋中保存[7]。观察组行腹腔镜输卵管切除术，操作如下：按对照组方式暴露输卵管，并在腹腔镜的放大作用下，明确患者卵巢破裂情况。采用吸引器将腹腔内的积血完全吸出，随后吸净卵巢妊娠组织，借助双极电凝电切患者输卵管系膜、峡部近宫角部位，采用单极电刀或电针进行切割操作，切除病灶部位，将患侧输卵管取出。创面常规给予双极电凝止血，必要时对剩余卵巢组织进行腹腔下缝合。手术过程中加强患者血压、气道内压及ECG监测，术后常规给予抗菌药物预防感染。

1.3 观察指标

(1)手术指标：包括手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中出血量；(2)卵巢储备功能：术前及术后12个月采用经阴道彩色多普勒超声测定患者卵巢储备功能，包括卵巢截面积、平均阻力指数(RI)、平均收缩期峰值血流速度(PSV)及平均舒张末期最低血流速度(EDV)水平[8]；(3)术后并发症发生率：包括术后皮下气肿、盆腔包裹性积液及阴道残端感染等；(4)生育能力：术后12个月随访，包括宫内妊娠、异位妊娠、不孕发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者肛门排气时间、住院时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者卵巢储备功能比较

术后12个月，两组患者PSV、EDV水平均高于手术前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；RI、卵巢横截面积均低于手术前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者卵巢储备功能比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[ n(%)]

2.4 两组患者生育能力比较

观察组患者术后宫内妊娠率高于对照组(P<0.05)；异位妊娠、不孕发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者生育能力比较[ n(%)]

3 讨论

输卵管妊娠是临床上常见的疾病，其发病多与输卵管异常、避孕失败等有关，临床以腹痛、阴道不规则流血及晕厥、休克为主要表现[9]。随着腹腔镜技术及B超的广泛应用，输卵管妊娠早期诊断率不断提高。因多数患者为未生育者，故治疗上需要更好的保留生育能力。

近年来，腹腔镜输卵管切除术在输卵管妊娠患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜输卵管切除术用于输卵管妊娠患者中能缩短手术时间，未增加手术创伤，利于患者恢复。腹腔镜输卵管切除术属于是一种微创手术，能在腹腔镜的放大作用下完成输卵管切除，患者痛苦小、恢复快，能有效的缩短患者住院时间。有国内学者[10]研究认为，腹腔镜输卵管切除术与输卵管开窗取胚术的自然妊娠率无统计意义，且前者异位妊娠率更低。但也有部分学者[11]认为，与腹腔镜输卵管切除术相比，输卵管开窗取胚术患者自然妊娠率更高，且术中损伤更小，且该差异存在于多项研究中。国外研究[12]表明，腹腔镜输卵管切除术能影响患者卵巢储备功能，引起卵巢血流降低，降低卵泡数。而本研究中，观察组手术后12个月PSV、EDV水平高于对照组；RI、卵巢横截面积低于对照组，说明腹腔镜输卵管切除术的患者卵巢储备功能影响较少，可能与腹腔手术技术较为成熟、医生专业技能较高有关，能较为安全的完成手术，可获得良好的治疗预后。国外研究[13]表明，对于卵巢面积<3.4 cm2说明卵巢储备能力降低，而卵巢基质动脉变化则能较好的反映患者的卵巢功能。腹腔镜输卵管切除术的实施安全性较高，未降低血管壁弹性，亦未引起管腔狭窄，手术后能获得良好的血供，对卵泡发育、生殖激素分泌的影响较小。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)；观察组手术后宫内妊娠率高于对照组(P<0.05)；异位妊娠、不孕发生率低于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜输卵管切除术有较高的安全性，且能更好的保护患者的生育能力。因此，输卵管妊娠患者行腹腔镜输卵管切除术治疗时应完善有关检查，加强患者卵巢储备功能测定，选择合适的治疗方案[14]。

综上所述，腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠患者安全性好，对机体创伤小，能改善患者生育能力，减轻对卵巢功能的影响，值得推广应用。