一例猫中耳炎病例鼓泡切开术的探讨

周小方，高德元，汪权利，焦利红，李国红，高进东，3

（1.武汉科前生物股份有限公司，武汉430206；2.武汉默东动物医院，武汉430070；3.华中农业大学动物医学院，武汉430070）

按解剖学可将耳道疾病病因分为3类：发病部位主要位于外耳廓和外耳道的疾病，称外耳炎；发病部位主要位于鼓膜、鼓室及听小骨的疾病，称中耳炎；发病部位主要位于膜迷路、骨迷路的听觉器官受损为主的疾病，称内耳炎。

中耳炎的病因主要分为以下3种：第一种由于外耳道先天的特殊性结构，为耳道创造一个相对潮湿且温暖的有利于微生物过度增殖的环境，造成外耳道的感染，外耳道的持续感染继发引起鼓膜和鼓室的病变，引发中耳的感染。第二种是由于微生物的侵袭造成口咽部的感染，感染的渗出液通过咽鼓管逆行进入中耳或经血流入，造成中耳疾病；第三种病因包括息肉，耳道肿瘤，咽鼓管的阻塞等［1］。

1 病例情况

1只1岁多已去势的雄性田园猫，因耳分泌物偏多，且右耳情况较为严重，遂到医院就诊。患猫双耳分泌物偏多症状已持续几个月，有治疗史，曾被诊断为耳螨感染，经过耳漂洗耳水和耳肤灵耳药治疗有所好转，精神食欲及二便均无异常，但出现抓挠耳朵，甩头的症状。

1.1 前期治疗病史

2019年11月20号，右耳分泌物较多，左耳分泌物少，右耳分泌物细胞学镜检可见大量球菌（图1）。使用耳漂洗耳水和耳肤灵耳药进行治疗。

图1 耳道分泌物细胞学检查

2019年11月25号复诊，右耳无明显改善，左耳有好转，继续洗耳朵，双耳滴拜有利0.2 mL/d，口服速诺，连用10 d。

12月9号复诊，左耳基本正常。右耳可见黑色分泌物，有干掉的血痂，外耳道有脓性渗出物。右耳继续外用拜有利，连用1周；左耳清洗、停药。

12月24号复诊，猫精神正常，未发现有歪头现象。左耳仍出现黑色分泌物，通过耳道分泌物镜检发现有马拉色菌。右耳外观有血痂，镜检结果正常。

12月25号带头部CT结果来院复诊，发现右耳鼓泡积液同时增生（图2）。

图2 头部CT

1.2 体格检查

体温38.3℃，心率142次/min呼吸20次/min，CRT＜2 s，BCS为5/9。可视黏膜粉红，触诊腹部不敏感，听诊心肺音未见明显异常。体表淋巴结触诊无明显异常，口腔视诊无明显异常。

1.3 实验室检查

血常规、生化结果均未见异常。

1.4 影像学检查

胸片心肺未见明显异常，CT可见右侧鼓泡内不透明度增强、鼓室泡壁增厚、左侧鼓泡形态正常、耳道内有分泌物、鼓膜未发现有破损。

2 诊断与治疗策略

结合病史及检查结果诊断该猫患化脓性中耳炎。推断外耳炎症的分泌物与细菌长期堆积于外耳道，细菌经外耳道进入鼓膜造成化脓性中耳炎。由于长期内科疗法已无法有效控制感染且感染已延伸到鼓室，决定加入外科治疗。采用腹侧鼓泡切开术，移除鼓室内浓稠的黏液分泌物，用温生理盐水轻柔灌洗并吸除残余的碎屑。术中鼓室脓性分泌物取样送检做微生物培养。

腹侧鼓泡切开术手术步骤：

（1）猫背式仰卧，头底部下方用毛巾垫起展延手术区，并用纱布条把头部向下固定住，颈部拉直（图3）。在鼓室上方作一皮肤切口，切口方向与腹面中线平行，切口位于中线侧方1～2 cm左右（图4），切口由下颌骨枝开始，向尾侧延伸6～8 cm。

图3 保定仰卧位前肢后拉

图4 切口示意图

（2）将舌面神经拉出并侧向拉开，利用钝剥将二腹肌侧向拉开，舌骨舌肌及茎突舌肌则正中向拉开；由于舌骨舌神经横跨舌骨舌肌和茎突舌肌，因此钝剥时应特别小心避开此神经，利用牵引器撑开肌肉。

（3）在切口中间触及鼓室，钝剥将鼓室上的结缔组织清除（图5），再使用骨髓钉或骨凿于鼓室面钻洞，并利用咬骨嵌将此洞扩大，用注射器抽吸除去鼓室管道内的分泌物，无菌操作取部分分泌物样本做抗生素敏感试验。猫有一骨样中隔，将鼓泡分为背外部分和腹内侧部分2个腔室（图6），用骨髓钉小心钻开中隔，用止血钳小心将此洞扩大，同样方法移除腔内的分泌物，使用无菌温生理盐水冲洗鼓室。

图5 术中切开显露鼓泡图

图6 鼓泡示意图

（4）按例行方式闭合伤口，通常不需要放置引流管，但如果是严重感染，需在切口下方1～2 cm处作一皮肤切口，插入引流管至鼓室内做引流，前期可通过管道每日冲洗鼓室，在引流量减少后3～5 d内即可移除引流管。本病例未安放引流管。

术后5 d进行输液消炎，头孢噻呋5 mg/kg，替硝唑10 mg/kg；拜有利5 mg/kg皮下注射，同时进行对症止痛等治疗。

送检结果显示未发现明显微生物。

第6天开始口服拜有利12.5 mg/次，1 d 2次，口服速诺62.5 mg/次，1 d 2次，连用15 d，并持续用温和洗耳液清洗耳道，改善外耳道的环境。回访得知由于该猫非常抗拒口服消炎药，消炎药没有按质按量喂完，耳朵症状有好转，但仍有少量分泌物。3个月后来院免疫，检查耳朵发现仍有分泌物，未发现有明显甩头、挠耳、疼痛、歪头等异常症状。

3 讨论

3.1 临床表现

中耳炎的临床症状包括甩头、搔耳、偶尔会有斜头现象，这是因为疼痛造成的，并不是源自前庭疾病的症状。当波及到颜面神经时，就可能会出现流口水、耳朵或嘴唇麻痹、眼睑反射不足或消失的症状，如果交感神经也被波及时，就会呈现霍纳氏症候群［2］。

3.2 鉴别诊断

中耳疾病的鉴别诊断包括细菌、真菌感染、炎性息肉、肿瘤、异物、创伤、皮脂腺和耵聍腺增生和原发性前庭性疾病。患外耳炎的动物常患中耳炎，但由于其临床症状相似，中耳炎常被忽略。应仔细评估慢性或复发性中耳炎，找到原发、易感和持续性的原因。

3.3 耳道疾病影像检查的适应症

临床医生往往容易忽视耳道疾病的影像检查，但对于罹患慢性外耳炎的病患而言，影像检查会非常有帮助，主要针对以下3个方面。

（1）针对耳道有慢性病理变化的病例（例如腺体和表皮增生、窄缩、疑似耳道软组织矿化），影像检查有助于评估有无中耳炎或鼓泡骨髓炎（鼓泡内有液体，硬化或鼓泡壁溶解/侵蚀）的迹象［3］。

（2）有助于确认有无疑似或已知的阻塞团块及相关范围（即肿瘤团块或炎症型息肉）、中耳疾病扩散至岩颞骨或颞颚关节的程度（尤其出现不愿意咀嚼或张嘴等症状的病患）或脓疡或瘘管与耳道之间的连通程度等。

（3）鉴于神经学症状与中耳炎/内耳炎吻合（前庭功能不良、颜面神经瘫痪与麻痹，霍纳氏症候群），影像检查可用于判别脑干脓疡或继发于中耳炎/内耳炎的脑膜脑炎（精神活动改变、多重脑神经缺陷、抽搐、步态异常）。

影像检查方法包括鼓泡X光检查、CT、MRI或B超检查，一般将CT视为评估鼓泡状态的最佳检查方法，X光检查可能会因为需要精确的摆位和软组织构造有重叠［4］，而难以判读检查结果；B超检查评估鼓泡内有无液体或鼓泡壁的变化时作用有限，特别是猫背侧鼓膜腔；中耳炎/内耳炎造成颅内脓疡或脑膜炎等症状应首选MRI。

3.4 诊断及其治疗

通常结合病史，细胞学，耳道内窥镜进行诊断。完整的病理学检查包括异常行为的观察，并且进行完整的耳镜检查，查看耳膜是否完整、有膨隆、呈现半透明状、有斑块或颜色上的变化、有观察到液面影像，如果有上呼吸道的喘鸣声时，建议在麻醉状态下检查是否有鼻咽息肉，也应在麻醉或镇静前进行神经学的检查。

局部治疗比全身治疗安全性高，应作为首选。严重中耳炎需要全身用药［5］。如果是外耳道感染延伸而来的中耳炎时，则耳膜有破裂缺损的可能，禁用一般市售的商品化耳药，可以根据细菌培养及抗生素敏感试验来配置局部的抗生素药水来滴耳，一般临床最常用的是拜有利注射液加上注射用水所配置的抗生素耳药水，1 d 1次，应配合口服抗生素治疗。

部分中耳炎不能完全治愈，需要长期管理和控制，长期管理可以使用镇痛、促进清洁和局部用药，并且需定期复诊，防止长期管理失败。

4 小结

该猫有长期慢性外耳炎病史，细胞学检查有明显微生物感染，通过积极的局部用药与全身用药后病情没有得到有效改善，而且仍没有明确的疾病指征，故需要做高阶的影像（CT）检查。确定为化脓性中耳炎后，需确立中耳炎的治疗计划，如果鼓膜已有破损则可直接由外耳朝中耳进行治疗，若鼓膜仍完整无损则有鼓泡切开术取得进入中耳的路径。采集细胞学和细菌培养的样本，可能是长期使用耳药和洗耳水或是没有采集到有效的样本，本次送检未发现明显微生物，不排除有细菌感染情况。腹侧鼓泡切开后冲洗鼓泡直到冲出的液体澄清，也可灌入局部用药到鼓泡内，术后投予全身和局部抗生素，使用抗生素时以最低的频率和有效剂量。为防止中耳炎复发，一般在症状完全消失后仍需持续用药2～3周，也可同时投予全身性皮质内固醇以降低炎性反应。本病例后期由于没有严格执行治疗计划，预后不理想，所以对于这种慢性中耳炎必须严格长期管理和控制，为防止长期管理失败要做到和宠物主人充分沟通，必须定期复诊。