咬合诱导联合舌肌功能训练对早期错牙合畸形矫治患儿的影响

刘 倩，贾 锰，田永杰

儿童时期是生长发育的活跃阶段，除躯干及四肢骨骼迅速发育外，颅颌面及牙槽骨等也处于快速生长和改建阶段，错牙合畸形的形成与发展为个体遗传控制和口腔功能环境因素共同作用的结果，健康完善和平衡的口腔功能状态决定了牙齿最终排列和位置[1]。国内外对儿童错牙合畸形矫正理念已逐步提升到“咬合发育管理”的高度，该理论的提出，使矫形治疗概念不再局限于在儿童生长高峰前期上下颌骨的控制，而是重视整个发育期口颌系统神经肌肉功能的发育与协调[2-3]。舌肌功能训练主要针对患儿舌功能训练，促进患儿牙体位置得以恢复正常。但实践证明[4]，部分患儿予以舌肌功能训练难以获取满意的咬合功能，且因发育中骨组织会受咬合力量的影响，咬合诱导可早期利用牙齿发育的可塑性及消除萌出阻力等优势逐渐受到临床工作者的关注，在舌肌功能训练基础上联合咬合诱导或许可取得不错效果，基于此，本研究将对此展开探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本科室2018年1月—2019年6月收治的109例早期错牙合畸形矫治患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组54例和观察组55例。纳入标准：①符合错牙合畸型诊断标准[5]；②牙周组织健康；③颅面部发育完全者；④均接受矫治器进行矫正治疗。排除标准：①合并颌骨畸形；②存在正畸治疗史；③严重畸形者。其中对照组女25例，男29例；年龄8～13(10.03±0.85)岁；前牙错位、拥挤30例，开牙合或上前牙超突者14例，其他10例。观察组女27例，男28例；年龄8～12(10.06±0.82)岁；前牙错位、拥挤31例，开牙合或上前牙超突者13例，其他11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并与患儿家属签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规干预联合舌肌功能训练。

1.2.1.1 活动矫治器矫治 佩戴活动矫治器，指导患儿用鼻呼吸，白天佩戴2 h，夜间全程佩戴。

1.2.1.2 舌肌功能训练 指导患儿进行舌体上抬训练、舌挡、绕舌等舌肌功能训练。①冲浪舌训练：指导舌头伸长，伸长舌尖卷成冲浪板的形状，尽量避免触碰到嘴唇，每次30 s，每天2次；②胖瘦舌训练：舌头伸出口腔外，自然放松状态，每天2次；③舌位训练：舌头放置于上切牙5 mm处，进行舌头张闭运动，舌体处于上颚，每组5次，每天1组；④弹舌训练：舌尖放置于上牙位，贴紧上颚2 s后迅速离开，重复50次；⑤滑舌训练：舌尖放置于上颚位置，沿上颚滑行至口腔软腭交接处，5 s后离开，重复20次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加咬合诱导。①纠正不良口腔习惯：先进行口腔知识健康教育，然后针对患儿口呼吸、吮指、偏侧咀嚼等不良口腔习惯，采用唇挡、唇挡丝、颊屏、腭刺等活动矫治器进行纠正；同时告知家属尽早治疗龋坏牙，以恢复双侧咀嚼功能；②间隙管理：针对单个乳磨牙早失或多个乳尖牙缺失者，分别予以单侧型带环丝圈式、半固定式功能性缺隙保持器，引导正常咬合关系形成；针对替牙期初期的多数牙正锁牙合患儿，经测算为重度拥挤且不适宜用扩弓等方法缓解拥挤者，采用序列拔牙方法进行矫正，依次拔除乳牙、第一乳磨牙、第一前磨牙，让恒牙顺利萌出且固定于预定区域内；③纠正反牙合：对不同类型反牙合予以针对性处理；暂时性牙错位患儿(需定期随诊)、功能性乳前牙反牙合患儿(矫治上颌乳尖牙牙尖、近中切缘)、骨性、牙性乳前牙反牙合(k垫式双曲舌簧矫治器矫正)、骨性牙颌畸形(扩弓治疗)。两组均干预至矫治结束。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组的矫正时间、咬合功能、牙周健康程度。①矫正时间：记录转位牙、倾斜牙矫正时间、治疗完成时间；②咬合功能：干预前、6个月后采用肌电图检测仪(型号：SA7550)测量二腹肌、咬肌、颞肌募集电位水平；③牙周健康程度：干预前、6个月后采集舌面附近菌斑量和厚度评价牙菌斑指数(PLI)、龈沟出血指数(SBI)、牙龈指数(GI)水平。由无症状到严重分别计0～5分，分数越低表示牙周健康状态越佳。

2 结果

表1 两组病人矫正时间比较 单位：周

表2 两组病人咬合功能比较 单位：mV

表3 两组病人牙周健康程度比较 单位：分

3 讨论

错牙合畸形作为世界卫生组织公布的口腔三大流行病之一，在中国的总患病率可达67.82%，其中乳牙期、替牙期和恒牙期罹患率分别为51.82%、71.21%和72.92%，这一情况说明该疾病罹患率逐渐升高且早期矫治的临床需求压力也愈加增大[6]。基于“Muscle Win”理论，现代儿童错牙合畸形的矫治重在早期预防和阻断，在强调牙移动的高效性和生物性的同时，更高度重视口周软组织及肌肉功能发育的协调、牙周组织健康对错牙合畸形稳定性维持的作用[7-10]。这一全新认识，使正畸技术从单纯的牙移动提升至口腔功能建立与恢复的高度，即从“正牙”的概念发展至“矫形”的范畴。舌肌训练是通过舌顶、舌挡、绕舌等运动纠正异常舌肌功能，促进咬合功能恢复，但单纯舌肌功能训练不足以体现咬合发育管理理念，部分患儿仍因口腔不良习惯，间隙减小等延长矫正时间。基于牙齿发育时的可塑性，咬合诱导成为儿童错牙合畸形系统治疗体系的重要依据。

口腔系统肌群、肌肉之间联系较为密切，在牙弓形成和颌骨发育中发挥重要作用，牙轴方向会受口周围肌与舌体之间形成协同作用的影响，加之舌体运动异常、不良口腔习惯等会增加上下切牙轴倾度，影响矫治时间[11-12]。本研究中，观察组转位牙矫正、倾斜牙矫正和治疗完成时间均显著短于对照组，提示咬合诱导对缩短矫正时间具有积极意义。分析这一效果的机制，可能为舌肌功能训练通过舌体上抬、转舌等方式减轻舌骨肌群肌张力，增加唇肌功能，以促使牙体位置恢复正常。在其基础上进行咬合诱导通过运用多方向柔和力的作用，结合牙齿萌出与发育时的自然力，对牙齿和牙列位置、形态、时期等进行调整，以消除萌出阻力，协调口腔系统肌群、肌肉，达到建立健康咬合的目的。

本研究还显示采用咬合诱导联合舌肌功能训练的观察组，在干预后的颞肌、二腹肌及咬肌募集电位水平均显著高于对照组，显示出咬合诱导联合舌肌功能训练可改善早期错牙合畸形患儿咬合功能。首先，儿童时期恒牙异常萌出、龋病等因素可引起乳牙或恒牙早失，会影响缺隙处近远中及对颌牙齿在牙弓中的正常位置，引发牙移位、继承恒牙早萌等[13-14]。一项调查显示，导致颅颌面畸形形成原因中，乳牙、恒牙早失分别占20%、5%，牙早失且本有不良习惯高达12%，且乳牙早失后若不进行有效的间隙保持，缺隙在最初6个月内会急剧减少[15]。咬合诱导中间隙管理可借助不同类型的间隙保持器引导正常咬合关系形成，维持乳牙早失后的缺陷，避免乳牙间隙在近远中间及垂直向的缩小，以改善咬合功能，且赵佳丽[16]的研究中证实半固定式间隙保持器可有效恢复咀嚼功能，强化咬合功能的建立；其次，乳前、后牙反牙合是常见的咬合发育异常，上颌骨的发育受下颌骨的限制，致上颌骨发育不足而影响咬合功能，早期阻断儿童牙齿、肌肉、颌骨不平衡发生，利于正常口颌系统的形成。咬合诱导对功能性乳前牙反牙合者通过逐步调磨上、下颌乳尖牙牙尖及近、远中切缘可消除乳尖牙干扰，使下颌后退至正常咬合位置；再次，针对牙性、骨性乳前牙反牙合多予以牙合垫式双曲舌簧矫治器，以对乳前牙轴倾度进行调整，可解除下颌骨对上颌骨的生长抑制作用[17-19]。另外，口腔不良习惯也是错牙合畸形及影响矫治效果的重要原因，针对这一类咬合问题，早期纠正口腔不良习惯是重点，咬合诱导可通过采用庭盾、唇挡、腭刺等活动矫治器阻断不良习惯，尽早对龋坏牙进行治疗以恢复双侧咀嚼，调整牙齿、牙列位置及形态，配合心理疏导，帮助患儿消除不良口腔习惯，重建正常咬合关系，促使恢复咬合功能。在此基础上配合舌肌功能训练，通过强化舌肌肌力，降低舌骨肌群肌张力，建立正常咬合关系。

牙周健康程度是影响错牙合畸形矫治效果的又一重要因素[20-21]，故重视牙周健康程度同样具有积极意义。对于矫正治疗中错牙合畸形而言，因固定矫治器佩戴可增加口腔清洁难度，会在一定程度上影响牙周健康。两组干预后PLI、SBI、GI评分均升高，但观察组显著低于对照组，提示咬合诱导联合舌肌功能训练可改善牙周健康程度。舌肌功能训练可扩大牙弓与牙槽骨形态，增加口腔固有空间，利于正常鼻呼吸功能的建立，配合咬合诱导以间隙管理、调整上下颌骨关系、纠正口腔不良习惯及磨除部分乳牙等方法建立口腔正常健康环境，改善牙周健康程度。

综上所述，咬合诱导联合舌肌功能训练可改善早期错牙合畸形矫治患儿咬合功能，缩短矫正时间，改善牙周健康程度。本研究样本量小，且尚未对软硬组织指标进行头影测量，其可能导致研究结果存在偏倚，下一步将弥补上述不足，以进一步验证咬合诱导的应用价值。