血浆降钙素原和C反应蛋白对多发伤病人预后评估的价值

沐 阳， 陈 欣

（苏州大学附属第三医院急诊科，江苏 常州 213003）

创伤是外界机械因素等导致人体组织或器官 的连续性或完整性遭到破坏。严重创伤是世界范围内导致人类死亡的重要原因之一[1]。多发伤病人易出现感染和败血症等严重并发症，因此，死亡率高，预后差。若能对多发伤病人的病情作出及时、准确的评估并采取有效的措施，则能较大程度地挽救生命。血浆降钙素原（procalcitonin，PCT）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是反映损伤严重程度的敏感指标。既往许多研究发现血浆PCT及CRP水平在创伤病人中显著提高[2-4]。本研究回顾性分析我院331例多发伤病人入院24 h内血浆PCT及CRP变化，探索其对多发伤病人预后的判断价值。

资料和方法

一、病例的选择

回归性分析2016年1月至2019年12月我院急诊科收治入院的385例多发伤病人的临床资料。病人包括如下：①＞14岁；②多发伤，诊断采用1994年全国首届多发伤学术会议关于多发伤的标准[5]；③入院前未接受任何治疗；④受伤后24 h内入院。病人不包括如下：①伴有其他严重疾病，如恶性肿瘤以及心、肺和脑疾病；②临床资料不完整、自行出院或拒绝治疗；③入院1周内死亡。最终331例多发伤病人进入本研究，其中男性多于女性（247比84）。所有检查、检验及抢救治疗措施均获得病人及其家属的知情同意，所有病人均按创伤治疗指南进行治疗[6]。

二、观察的指标及方法

病人入院均详细记录性别、年龄、损伤部位、受伤原因和基本生命体征（体温、血压、呼吸、心率和脉搏）等。病人入院行实验室检查：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体（ddimers，D-D）、纤维蛋白原、肝功能指标[总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶 （aspartate aminotransferase，AST）]、 血糖（glucose，Glu）、血肌酐（serum creatinine，Crea）、肌酸激酶 （creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、CRP和PCT等。按入院第28天的生存结局，分为生存组和死亡组。最后根据PCT 分为＜0.5 μg/L、0.5～2.0 μg/L 和＞2.0 μg/L 三组，比较三组病人的死亡率及CRP。同样，按CRP分为＜10.0 mg/L、10.0～50.0 mg/L 和＞50.0 mg/L 三组，比较三组病人的死亡率及PCT。

三、统计学方法

统计学分析由SPSS 22.0版本及R语言（http://www.r-project.org/）的pROC包完成。计量资料若满足正态分布或方差齐，则采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。不满足正态分布或方差不齐资料用中位数和四分位数间距 [M（Q25,Q75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用趋势性χ2检验比较PCT分组及CRP分组病人死亡率的变化趋势。两变量间关系采用Pearson相关性分析。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析PCT与CRP单独及两者联合对多发伤病人发生死亡的预测能力。通过计算ROC曲线下面积（AUC）来比较死亡风险预测效能。P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组病人一般资料及入院血液检查比较

生存组306例（92.4%），死亡组25例（7.6%）。表1比较生存组与死亡组病人的基本情况和血液指标，发现死亡组病人收缩压、舒张压、血红蛋白（hemoglobin,Hb）和 ALB 低于生存组（P＜0.05）。死亡组病人心率、PT、D-D、ALT、AST、Glu、Crea、CK、 血乳酸、LDH、CRP及PCT均高于生存组（P＜0.05）。两组受伤方式差异无统计学意义。

表1 病人基本情况和血液检查结果

二、PCT分组病人的死亡率、CRP值比较

PCT＜0.5 μg/L、0.5～2.0 μg/L 和＞2.0 μg/L 的病人数分别为207例、104例和20例。三组病人的死亡率分别为3.86%、7.69%和45.00%，组间比较差异有统计学意义 （P＜0.001）。趋势性检验结果为Ptrend＜0.001，表明随着PCT升高，病人死亡率逐渐升高。随着病人PCT升高，CRP逐渐升高，其中位值分别为8.12 mg/L、9.80 mg/L和9.97 mg/L，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）（见表2）。

表2 PCT分组病人死亡率、CRP值的比较

三、CRP分组病人的死亡率、PCT值比较

三 组 CRP＜10 mg/L、10.0～50.0 mg/L 和 ＞50.0 mg/L的病人分别为200例、118例和13例。三组病人的死亡率分别为3.50%、11.02%和38.46%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。随着CRP升高，病人死亡率也逐渐升高，趋势性检验结果显示Ptrend＜0.001。此外，随着病人CRP升高，病人的PCT值也逐渐升高，三组病人PCT的中位值分别为 0.22 μg/L、0.39 μg/L 和 0.74 μg/L， 组间比较差异有统计学意义（P=0.002）（见表3）。

表3 CRP分组病人的死亡率、PCT值的比较

四、PCT与CRP值的相关性分析

图1是多发伤病人血浆PCT与CRP值的Pearson相关关系图，PCT与CRP呈现正相关。即随着多发伤病人血浆PCT升高，血浆CRP值也随之升高。Pearson相关系数r=0.176，P=0.001，显示两者为正相关，且有统计学意义。

图1 PCT与CRP值的相关散点图（r=0.176，P=0.001）

五、PCT与CRP单独及两者联合对多发伤病人发生死亡的预测价值

笔者分别绘制了 PCT、CRP以及 PCT联合CRP预测多发伤病人发生死亡的ROC曲线（见图2）。发现PCT联合CRP的ROC曲线距离右下角最远，死亡风险预测能力最优。表4列出三条曲线的AUC 值，PCT的 AUC 值 为 0.795，95%CI:0.692～0.897，CRP 的 AUC 值 为 0.733，95%CI:0.635～0.831，PCT联合 CRP的 AUC 值为 0.874，95%CI:0.844～0.901。PCT联合CRP对多发伤病人发生死亡的预测效能较好（AUC超过0.85），且相对于单一指标，预测效能明显提升。

表4 PCT与CRP及两者联合对病人预后的预测价值

图2 PCT与CRP及两者联合预测病人预后ROC曲线

讨 论

从公共卫生的角度来看，创伤仍是重要的死亡原因[7]。多发伤是由同一个致伤因子导致的至少两处解剖部位发生的创伤，损伤重，危害大。随着工业化进程加速，多发伤比重逐渐增大，对病人的生命造成严重的威胁。

多发伤病人与手术病人相似，在术后早期或创伤后早期便出现PCT、CRP和其他血清学检查指标的升高，提示机体内出现炎症反应。这与败血症或感染无关[8-11]。PCT是反映人体感染严重程度的敏感指标，但近年来越来越多的研究表明，PCT作为急性期炎症反应标志物，反映病人损伤的轻重程度，判断预后[12-13]。CRP是由肝脏合成的急性非特异性炎症标志物，与机体应激反应呈正相关。研究报道，严重多发伤病人早期血清CRP已出现明显升高[14]。

本研究分析331例多发伤病人入院时血浆PCT及CRP变化，发现其血浆PCT和CRP升高，且在死亡组病人中更明显。PCT与CRP升高导致死亡率上升增加。Pearson相关性分析结果显示两者在创伤病人中呈正相关。另外，PCT联合CRP对多发伤病人的死亡预测能力优于单一指标。

创伤导致应激反应，进而诱发炎症反应。即使无感染，创伤也会导致血浆PCT升高，且升高程度与损伤的严重程度相关[15]。校建波等[2]对56例多发伤病人入院24 h内血清PCT行回归分析，发现死亡病人的PCT浓度显著高于生存病人，且PCT与损伤严重程度呈正相关。国外研究发现创伤后早期PCT和CRP在严重创伤病人中均升高，且高水平的PCT与各种并发症（包括败血症和感染）的发生频率呈正相关。因此，这部分病人更易发生死亡[16]。本研究发现，随着多发伤病人血浆PCT升高，死亡率也逐渐升高，血浆PCT可用来判断预后。

目前关于多发伤病人CRP变化的研究较少。且与PCT相比，缺乏不同创伤严重程度和不同创伤类型病人CRP改变的报道及详细数据。Meisner等[16]研究发现在多发伤病人中，PCT与CRP的升高存在差异。即大多数病人PCT仅轻度升高，在创伤后1～2 d达到峰值，此后迅速下降，而CRP在创伤后一直缓慢增加。张频捷[17]发现有多器官功能障碍综合征表现的多发伤病人CRP明显升高。多器官功能障碍综合征是严重的晚期并发症，是多发伤病人致死的主要原因。本研究发现多发伤病人血浆CRP升高增加创伤病人的死亡率。

本研究存在许多不足，如研究样本偏少且来自单一中心，未动态观察、记录多发伤病人PCT和CRP的连续变化情况。

综上所述，PCT及CRP可作为预测指标用来判断多发伤病人伤情严重程度及预后的好坏。PCT和CRP升高常提示病人的死亡风险增加。因此，通过监测病人PCT和CRP值的变化可全面地评估病人的病情严重程度，预测病人的死亡风险，早期为医师提供医疗决策和治疗指导的依据，并及时采取干预措施，具有重要的临床指导意义。