甘露醇对缺血性脑水肿患者肾功能的影响

侯华，宋丽

（1.中一东北国际医院神经内科，辽宁 沈阳 110000；2.辽阳市中心医院神经内科，辽宁 辽阳 111000）

脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应，可致颅内高压，损伤脑组织，临床上常见于神经系统疾病，如颅脑外伤、颅内感染（脑炎，脑膜炎等）、脑血管疾病、颅内占位性疾病（如肿瘤）、癫痫发作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎。脑水肿一般分成两大类：细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，前者指脑细胞直接受致病因子影响而引起的水肿，脑血管的通透性一般不受影响；后者因血脑屏障被破坏，导致毛细血管通透性增加、水分子大量外渗，在血管周围和细胞间质积聚而形成血肿。严重的脑水肿可使脑组织受压、中线移位形成脑疝，早期发现和治疗脑水肿可以减缓脑疝的发生[1]。因此，如何在短时间内使缺血性脑水肿得到缓解至关重要。甘露醇是常用组织脱水药，利尿作用显著，静滴后能迅速增加血浆胶体渗透压，促进组织脱水，调节颅内压、眼内压，减轻脑水肿[2]，但不同剂量的甘露醇治疗效果尚存在争议。为此，本研究连续入选2019 年1 月—2021 年3 月在该院治疗的150 例缺血性脑水肿患者，探讨甘露醇预防缺血性脑水肿对肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续入选2019 年1 月—2021 年3 月在中一东北国际医院治疗的150 例缺血性脑水肿患者，纳入标准：①符合缺血性脑水肿的相关诊断标准[3]；②能配合完成该研究；③年龄45～85 岁。排除标准：①肝肾功能障碍者；②妊娠期或者哺乳期的女性；③存在精神障碍患者；④对本研究药物过敏者。按照治疗方式的不同分为研究组和对照组，各75 例。研究组男40 例、女35例；年龄51～82 岁，平均年龄（65.13±1.36）岁；病程2～13 h，平均病程（7.05±0.48）h；基础疾病：高血压30 例，糖尿病26 例，高脂血症19 例。对照组男39 例、女36 例；年龄50～82 岁，平均年龄（65.15±1.34）岁；病程2～12 h，平均病程（7.04±0.46）h；基础疾病：高血压29 例，糖尿病24 例，高脂血症22 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院之后，根据患者的病情和身体情况，检测血压和血糖，进行心电监护，并告知其要注意休息。对照组患者采用20%甘露醇注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H20113443，规格：250 ml/瓶）250 ml治疗，静脉滴注，4～8 h/次。研究组采用20%甘露醇125 ml 治疗，静脉滴注，4～8 h/次。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后水肿体积、颅内压、美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS），格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）和急性肾功能衰竭发生情况。美国国立卫生研究院卒中量表内容主要包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等11 个项目，分值为0～42 分，分数越高表示患者神经功能受损越严重。GCS 判定标准：该量表包含运动（6 分）、语言（5 分）、睁眼（4 分）3 个项目，总分为15 分，分数越高表示患者精神意识状态越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较

治疗后，两组水肿体积、颅内压较治疗前改善（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较（±s）

表1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较（±s）

水肿体积（cm3）颅内压（mmHg）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 75 18.35±1.24 10.38±1.13 271.12±20.16 204.81±15.63研究组 75 18.46±1.34 10.25±1.25 270.66±20.33 203.51±13.61 t 值0.5220.6680.1390.543 P 值0.6030.5050.8900.588组别例数

2.2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较

治疗后，两组NIHSS、GCS 评分较治疗前改善，但组间比较，差异无统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较[（±s），分]

表2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较[（±s），分]

组别例数NIHSS 评分GCS 评分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组7535.44±8.63 19.25±5.02 5.25±1.31 11.72±1.46研究组7535.76±8.73 18.79±4.92 5.17±1.26 11.69±1.37 t 值0.2260.3810.5670.130 P 值0.8220.7040.5720.897

2.3 两组治疗后急性肾功能衰竭发生情况比较

研究组治疗第5、10 天急性肾功能衰竭发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后急性肾功能衰竭发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 缺血性脑水肿的发病机制

AQPs 是膜蛋白质，允许双向水分子运动穿过磷脂双层质膜，分为AQPs-12，其中AQP4 在星形胶质细胞内的足突上过度表达，参与脑水肿形成时的水分子转运，导致脑内液体流动发生变化。P3MAPK/核因子κB（nuclearfactor kappa-B，NF-κB）信号通路介导的炎症反应可使MMP-9 mRNA 和蛋白的表达上调、破坏BBB，说明MMP-9 影响促炎因子的过度释放，从而参与脑水肿发生发展。脑组织发生缺血后促炎和抗炎细胞因子的表达在整个大脑中迅速增加，并使脑损伤进一步加重。大量的白细胞在缺血区域浸润聚集后可释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）和白介素-6（IL-6）等，直接损伤神经元造成局部组织缺血坏死，破坏BBB，引起脑水肿、出血及脑局部组织坏死。

3.2 目前临床治疗缺血性脑水肿的现状

脑缺血损伤是人类死亡和长期残疾的主要原因[4]。缺血性损伤引起的脑水肿是脑缺血死亡的主要原因，因其产生颅内压升高，导致继发性脑损伤[5]。因此，减轻脑水肿的严重程度成为治疗缺血性脑水肿的主要治疗策略。高娟等[6]研究表明，藁本内酯可以通过多种效应如抗氧化应激、保护血脑屏障、抗血小板聚集，改善认知障碍和抑制血管平滑肌细胞迁移，减轻缺血性脑卒中的神经损害，从而改善预后。郭振宇等[7]研究中指出，接受脑血疏口服液治疗的缺血性脑卒中治疗组患者NIHSS 评分有所改善，且治疗效果较为明显，可以减轻患者脑卒中脑出血周围脑组织水肿，改善患者神经功能缺损，患者依从性更高，满意度更好。乔翔等[8]研究表明，精氨酸加压素可以改善缺血性脑水肿的临床症状，降低颅内压，减轻水肿程度。

3.3 甘露醇对缺血性脑水肿肾功能的影响

本研究中两组治疗后水肿体积、颅内压、NIHSS、GCS 评分较治疗前改善，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同剂量甘露醇具有相同治疗效果，均可改善患者水肿体积、颅内压，促进神经功能恢复。研究组治疗第5、10 天急性肾功能衰竭发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明20%甘露醇125 ml 对于肾功能的损伤程度较小，安全性更高，考虑原因为大剂量甘露醇可使肾小管细胞发生肿胀、空泡变性，肾小管表现为闭塞，最终导致渗透性肾病[9]；此外，甘露醇可使尿中溶质的排泄增加，导致肾小管、肾小球强烈反馈，从而出现肾入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降。

3.4 甘露醇使用过程中的注意事项

①甘露醇在使用过程中剂量不能太大，用药时间不能太久[11]。②125 ml、250 ml 的甘露醇降低颅内压的疗效相近时，应当使用小剂量的甘露醇。③对于糖尿病患者、老年患者用此药时应该谨慎。若老年患者必须使用时，应当间歇、短时、小剂量地使用。对于成年人每天的剂量不能大于150 g，滴速应以10 mL/min 为适应速度，用药3 ～5 d 后可以停止使用。④在使用甘露醇的过程中出现肾损伤应当立刻停用，然后使用其他有效的脱水剂（甘油果糖、呋塞米等）进行治疗，并加用可保护肾脏的药物[12]。

3.5 结论和不足

250 ml 与125 ml 20%甘露醇临床疗效相当，125 ml 20%甘露醇对肾功能的损伤小，安全性更高。本研究中未对其他浓度、其他剂量的甘露醇或者甘露醇的不同使用途径治疗缺血性脑水肿进行研究，在以后研究中会重点深入研究这几个方面，为临床合理用药提供参考依据。