居家药学服务用于高血压和（或）糖尿病管理效果评价*

宋丹騑，祝德秋

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

截至2019 年，我国65 岁以上老年人口已达1.76 亿，占全国总人口的12.6%，且人口老龄化趋势将越来越明显［1］。伴随着老年人口的增加，慢性疾病（简称慢病）带来的问题也逐年增加。老年人群体的免疫及各项机能逐渐衰退，多重用药、不合理用药现象也在增多，其情况复杂程度更值得关注［2］，应重视老年人的居家药学服务。已有研究表明，由药师主导的药学服务在改善老年高血压、糖尿病、冠心病等慢病病情方面卓有成效［3-6］，能有效提高患者用药的依从性、有效性、安全性，并可减少额外的医疗开支［6］。我院药剂科结合国内外社区慢病管理及居家药学服务的成功经验，积极探索居家药学服务模式，在完善院内药学监护体系的基础上，进一步将药学监护延续到社区，以糖尿病、高血压患者为对象，最终实现“零距离”居家药学服务，从而为患者提供全程化、零距离和个体化的慢病药学服务。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥65 岁；②高血压和（或）糖尿病；③规律服用5 种及以上药品；④长期服用高警示药品（包括治疗窗窄的药品，如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等）；⑤近期出现药品不良反应或药物治疗效果不满意；⑥服药依从性差。符合以上条件①②及③-⑥中任意1 项的均可纳入。

病例选择与分组：纳入甘泉街道和曹杨街道社区卫生服务中心2018 年12 月至2019 年12 月收治的相关患者164 例，随机分为研究组（81 例）和对照组（83 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

我院药剂科的6 位临床药师每周抽3 个半天的工作日到2 家社区卫生服务中心，主要针对老年人的高血压、糖尿病用药问题为研究组患者提供居家药学服务，包括建立个体服务档案，记录患者的用药史及列出当前使用药物和保健食品的清单，临床药师根据其用药情况，采用欧洲医药保健网（PCNE）分类系统［7］对其用药相关问题（DRPs）进行“一对一”干预和用药指导，该系统主要包含问题（P）、原因（C）、计划干预（I）、计划干预的接受（A）、DRPs 状态（O）五部分，每部分均包含二级目录。在分析DRPs 时，通过PCNE 分类系统依次分析每部分，并对相应内容进行勾选，实现对DRPs 的定性和定量研究，需注意，1 例患者可能同时存在多条DRPs。同时对服用保健食品产生相关问题的患者也进行干预，并教育患者改善不良的生活方式（如抽烟、饮酒、熬夜等）。并对服药依从性较差［Morisky 服药依从性量表（MMAS-8）评分［8］＜6 分］的患者进行干预。临床药师服务结束后，社区卫生服务中心医师可对临床药师提出的建议进行反馈。同时，社区卫生服务中心配备1 名社区药师协助相关工作。患者首次入组后，分别于第4，16，28 周对其进行随访。

1.3 观察指标

血压、血糖：首次入组和每次随访时记录高血压患者的血压达标［＜140／90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）］［9］情况，以及评估糖尿病患者的血糖控制［空腹血糖（FBG）4.4～7.0 mmol／L，且糖化血红蛋白（HbA1C）＜7%）］［10］情况。

服药依从性：由2 名医学英语专业人员分别将英文版MMAS-8 翻译成中文，随后进行讨论；再由1 名医学英语专业人员回译为英文，比较其与原版的准确性；最后经过调整，得到最终版本。该量表包含8 个问题（见表2），其中问题1～7 均以回答“是”计0 分，“否”计1 分；问题8 回答总是、经常、偶尔、几乎不、从不时分别计0，0.25，0.5，0.75，1 分。总分＜6 分表明依从性差，6～8 分表明依从性为中等，8 分表明依从性良好。

表2 中文版MMAS-8 问题列表Tab.2 Chinese version of MMAS-8

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表3 至表8。两组患者各时间点的MMAS-8 评分、收缩压、舒张压及HbA1C、FBG 水平均满足正态分布。MMAS-8 评分与舒张压、HbA1C、FBG 呈中度负相关（r 分别为-0.646，-0.588，-0.517，P＜0.01），与收缩压呈低度负相关（r 为-0.451，P ＜0.01）。

表3 两组高血压患者血压值比较（± s，mmHg）Tab.3 Comparison of blood pressure of patients with hypertension between the two groups（± s，mmHg）

表3 两组高血压患者血压值比较（± s，mmHg）Tab.3 Comparison of blood pressure of patients with hypertension between the two groups（± s，mmHg）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa。与本组干预前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；表4 至表7 同。Note:1 mmHg ＝0.133 kPa.Compared with those before the intervention，*P ＜0.05，**P ＜0.01，as well as Tab.4 to Tab.7.

表4 两组高血压患者血压控制情况比较（%）Tab.4 Comparison of blood pressure control of patients with hypertension between the two groups（%）

表5 两组糖尿病患者血糖控制情况（%）Tab.5 Comparison of glycemic control of patients with diabetes between the two groups（%）

表6 两组糖尿病患者HbA1C 及FBG 水平比较（± s）Tab.6 Comparison of HbA1C and FBG levels of patients with diabetes between the two groups（± s）

表6 两组糖尿病患者HbA1C 及FBG 水平比较（± s）Tab.6 Comparison of HbA1C and FBG levels of patients with diabetes between the two groups（± s）

表7 两组患者MMAS-8 评分比较（± s，分）Tab.7 Comparison of MMAS-8 scores between the two groups（± s，point）

表7 两组患者MMAS-8 评分比较（± s，分）Tab.7 Comparison of MMAS-8 scores between the two groups（± s，point）

表8 两组患者服药依从性比较（%）Tab.8 Comparison of medication compliance between the two groups（%）

3 讨论

2019 年，中国医院协会药事专业委员会发布的《医疗机构药学服务规范》［11］，明确了居家药学服务的概念，即“医疗机构为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障药品贮存和使用安全、合理，进而改进治疗结果”。本研究结果表明，与对照组相比，研究组高血压和（或）糖尿病患者的血压和（或）血糖水平均显著改善。干预第4 周时研究组的HbA1C水平与干预前比较无显著差异，可能原因为HbA1C水平反映的是近2～3 个月的血糖控制情况［12］，较滞后。已有研究表明，改善患者依从性是高血压［13-14］与糖尿病［15］管理的主要目标。本研究中，研究组患者干预后各时间点的服药依从性较对照组明显改善。中文版MMAS-8 在高血压［16］及糖尿病［17］患者中均有良好的信度、效度，本研究中，研究组患者干预后4，16，28 周的MMAS-8 评分均显著高于对照组。

临床药学强调“以患者为中心”［18］，由药师主导的药学服务愈发重要。随着人口老龄化的加剧，居家药学服务的需求激增［19］。2019 年，中国医院协会药事专业委员会发布《医疗机构药学服务规范》［7］，对居家药学服务进行了指导，旨在改善慢病治疗结局。目前，我国的居家药学服务尚处初级阶段，仍需探索统一、成熟的规范化服务模式和体系［20］。同时，临床药师还须加强自身学习和培训，提高专业水平，结合自身实际情况及在基层医疗机构服务患者的过程中发现问题，及时更新并完善服务内容，同时也可充分利用现代化的信息技术，拓宽药学服务、合理用药宣教、提高服药依从性、用药指导等途径，重点加强老年患者、慢病患者的用药管理，保障用药安全［21］。

本研究不足之处在于HbA1C目标值定为＜7%，但在指南［9］中，更严格的HbA1C目标值为≤6.5%。后续研究中可扩大研究样本量，进行由HbA1C值划分的糖尿病控制水平（良好、一般、差）的亚组分析。同理，也可进行更细化的高血压水平（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）的亚组分析。