宫颈HPV 感染状况及其与宫颈柱状上皮异位的相关性研究

陈秀杰，王嫱，王雅楠，郭洁，赵琳，张崴，宋殿荣

宫颈癌是导致女性死亡的第四大恶性肿瘤，2020年全球癌症统计数据显示宫颈癌年新增病例60.4 万例，死亡病例34.2 万例[1]，严重危害妇女的生命健康。高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持续感染是宫颈癌发生的必要条件，因此，探索HPV 感染现状及其高危因素成为近年来的研究热点。作为HPV 感染的主要靶器官，宫颈在临床上常表现出柱状上皮异位的外观，其形成原因是雌激素使位于子宫颈管内的柱状上皮外移至子宫颈阴道部，鳞柱交界部外移，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成肉眼所见的红色，肉眼看似糜烂[2]，曾将这种情况称为“宫颈糜烂”，但其并不是宫颈组织发生溃烂，属一种常见的生理性改变。多数学者认为宫颈柱状上皮异位时因菲薄的柱状上皮外移，其抗感染能力差，易发生损伤和感染，因此会增加HPV感染的机会[3]，但也有研究认为宫颈柱状上皮异位并不会增加HPV 感染的风险[4]，迄今为止对于宫颈柱状上皮异位与HPV 感染关系的研究尚不足。本文分析了天津中医药大学第二附属医院（我院）妇科门诊患者HPV 感染状况及其与宫颈柱状上皮异位的关系，为HPV 感染防治提供临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2018年5 月—2019年12 月在我院妇科门诊就诊并自愿行HPV 检测的患者，纳入标准：①年龄≥21 岁，有性生活史；②就诊前1 d 内无性生活及阴道灌洗史；③就诊前3 d 内无阴道用药等阴道操作史；④知情同意。排除标准：①妊娠期、哺乳期；②阴道出血；③急性生殖道炎症（淋病、支原体或衣原体感染等）。共1 130 例患者纳入研究，年龄21～65 岁，平均（38.24±9.47）岁，就诊原因主要包括生殖内分泌疾病（470 例）、阴道分泌物异常（372 例）、既往HPV 感染（130 例）、妇科肿瘤（69 例）、子宫内膜异位症（64 例）和妇科体检（25 例）。

1.2 研究方法

1.2.1 妇科检查 患者取膀胱截石位于妇科检查床上，放置阴道窥器，由临床经验丰富的妇科医生行妇产科检查，仔细观察宫颈外观并详细记录，根据检查结果分为宫颈柱状上皮异位组（484 例）和宫颈光滑组（646 例）。

1.2.2 宫颈细胞标本的采集 用窥器充分暴露宫颈，轻轻擦拭去除宫颈表面分泌物，使用宁波华莱斯医疗器械有限公司生产的一次性毛刷采集宫颈转化区细胞，置入保存液中，贴好标识待检。

1.2.3 HPV 基因分型检测 采用广东潮州凯普生物化学有限公司核酸提取试剂盒（DNA-L型磁珠法）提取宫颈细胞DNA，使用上海宏石医疗科技有限公司SLAN-96S 荧光核酸扩增仪、采用广东潮州凯普生物化学有限公司的HPV 核酸分型检测试剂盒（荧光PCR 法）进行HPV 分型检测。该试剂盒可检测23 种HPV 亚型，包括14 种高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型），6 种低危亚型（6、11、42、43、44、81型），3 种疑似高危亚型（53、73 和82型）。

1.3 统计学方法用Excel 建立数据库，SPSS 22.0 统计软件分析数据。定性资料以频数和百分数表述，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV 感染的情况1 130 例患者中HPV 感染452 例（40.00%），其中单一型别感染占71.46%（323/452），多重型别感染占28.54%（129/452）。在单一型别感染中高危型HPV 感染占80.50%（260/323），疑似高危型HPV 感染占6.50%（21/323），低危型HPV感染占13.00%（42/323）。HPV 多重型别感染包括2～6 种亚型的混合感染，其中双重型别感染占65.89%（85/129），三重型别感染占23.26%（30/129），四重型别感染占6.98%（9/129），五重型别感染占3.10%（4/129），六重型别感染占0.78%（1/129）。

2.2 HPV 感染中各亚型分布情况本研究共检出23 种HPV 亚型，其中高危型14 种，疑似高危型3 种，低危型6 种。其中前5 位最常见的HPV 感染型别依次为：HPV16型（9.73%），HPV58型（5.93%），HPV 52型（5.49%），HPV51型（4.07%），HPV18型（3.63%）。HPV 亚型分布及感染情况见表1。

表1 HPV 亚型分布及感染情况 （N=1 130）

2.3 不同年龄组患者HPV 感染情况本研究中60～65 岁年龄组HPV 感染率最高，为74.07%（20/27），其次为50～59 岁年龄组，感染率为52.21%（71/136），30～39 岁年龄组HPV 感染率最低为33.02%（173/524）。40～49 岁年龄组和21～29 岁年龄组HPV感染率分别为42.91%（109/254）和41.80%（79/189）。各年龄组患者的HPV 感染率比较，差异有统计学意义（χ2=33.309，P=0.000）。

2.4 不同就诊原因患者HPV 感染情况因生殖内分泌疾病、阴道分泌物异常、既往HPV 感染、妇科肿瘤、子宫内膜异位症和妇科体检原因就诊患者HPV感染率分别为28.72%（135/470）、54.57%（203/372）、50.77%（66/130）、37.68%（26/69）、21.88%（14/64）和32.0%（8/25）。不同就诊原因患者的HPV 感染率比较差异有统计学意义（χ2=73.670，P=0.000），因阴道分泌物异常就诊患者HPV 感染率最高，其次是因既往HPV 感染者。

2.5 不同宫颈外观患者HPV 感染情况本研究中宫颈光滑者646 例（57.17%），宫颈柱状上皮异位者484 例（42.83%）。2 组患者HPV 总阳性率、高危型HPV 感染率、低危型HPV 感染率和疑似高危型HPV 感染率、单一型别HPV 感染率及多重型别HPV 感染率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同宫颈外观患者HPV 感染情况 [例（%）]

3 讨论

2018年，中国大陆13年宫颈癌临床流行病学大数据评价报告显示，宫颈癌年新发病例约13.1 万例，死亡人数约5.3 万例，严重威胁着女性健康[5]。高危型HPV 持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的主要因素，不同型别HPV 致病能力不同，因此，加强HPV 筛查对宫颈病变的早预防、早诊断、早治疗是十分必要的。鉴于地域、人群和筛查方法的差异，不同种族、不同地区、不同民族的HPV 感染情况差异很大[6]。

3.1 HPV 感染情况研究报道我国机会性筛查女性HPV 感染率为15.71%，前5 位最常见的HPV 感染型别为HPV16、52、58、18、33[7]。本研究纳入人群HPV 感染率为40.00%（452/1 130），明显高于国内HPV 感染率的平均水平（15.71%），可能与本研究对象来源于妇科门诊就诊患者有关。本研究人群中最常见的HPV 感染型别为HPV16、58、52、51、18，HPV16、58、52 作为前3 位最常见的感染型别与国内报道相一致，而在全球感染率中占据第2 位的HPV18 在本研究中位居第五位，显示出HPV 感染型别分布的地域、人群差异。HPV 感染分为单一型别感染和多重型别感染，多重感染是否会增加宫颈的患病率目前尚无定论。本研究中单一型别HPV 感染明显高于多重型别HPV 感染（71.46%vs.28.54%），与相关研究的结果相似[8]。在单一型别HPV 感染中HPV16 最常见，占22.60%（73/323）。多重HPV 感染中主要是双重感染，其中合并HPV16 的双重感染最多，占25.88%（22/85），其次为合并HPV58 的双重感染，占23.53%（20/85），与裴蕴锋等[9]的研究结果相一致。无论是单一感染还是双重感染，HPV16型都是第一位的高危亚型，而且一旦发生HPV16型的感染，宫颈对其他型别可能更易感，因此，在宫颈癌的预防中，对于HPV16型检出妇女应给予高度重视。

3.2 HPV 感染与年龄的关系不同年龄阶段HPV感染率不同，文献报道我国女性HPV 感染率按年龄呈“双峰”分布：第一个高峰在17～24 岁，第二个高峰在40～44 岁[10]。本研究中60～65 岁人群HPV 感染率最高，达74.07%，分析原因可能为：①由于研究人群及样本量偏差导致与筛查人群流行病学调查结果不一致，老年人因讳疾忌医，来就诊时很大一部分已出现临床症状或已发生宫颈病变；②60～65 岁妇女处于绝经期，身体基础疾病较多，免疫功能较差，感染HPV 后不易清除。

3.3 HPV 感染与就诊原因的关系在本研究人群中，因阴道分泌物异常就诊者372 例（32.92%），阴道分泌物异常通常是由于阴道微环境发生了变化，而阴道微环境的改变可引发宫颈黏膜损伤、局部免疫异常，有利于HPV 的感染[11]。本研显示阴道分泌物异常者HPV 感染率最高，达54.57%（203/372），进一步证实了HPV 感染与阴道微环境的改变。此外，有研究指出，HPV 持续感染率随着随访时间的延长而降低：第6 个月末时为66.18%，第12 个月末时是36.05%，第24 个月末时降到23.68%[12]。而本研究人群中因既往HPV 感染就诊者占11.50 %（130/1 130），其中持续感染者占50.77%（66/130）。因阴道分泌物异常和既往HPV 感染就诊的患者占此次研究人群的近1/2（44.42%），因此本研究人群的总体HPV 感染率较高。

3.4 HPV 感染与宫颈柱状上皮异位的相关性宫颈柱状上皮异位在育龄期妇女中较常见，其与HPV感染是否有关是近年来临床一直争议的问题。在本研究中，宫颈光滑组HPV 感染率39.94%，宫颈柱状上皮异位组HPV 感染率40.08%，两组之间HPV 感染率相似（P＞0.05）。同时，无论是高危型HPV 感染、低危型HPV 感染、疑似高危型HPV 感染，还是单一型别HPV 感染、多重型别HPV 感染，其感染率在2 组间差异均无统计学意义（P＞0.05），提示HPV感染与宫颈柱状上皮异位并无直接关系，这与Hwang 等[13]研究结果相一致。因此，在临床上不能依据宫颈外观（光滑/柱状上皮异位）决定是否行HPV检测，应严格根据宫颈癌筛查指南要求加强对就诊患者的机会筛查，提高宫颈病变检出率，有效预防并减少宫颈癌及癌前病变的发生。

综上所述，妇科门诊就诊患者HPV 感染率较高，HPV 感染与宫颈柱状上皮异位无关，在临床工作中应加强HPV 机会筛查，尤其是对高龄、阴道分泌物异常及既往HPV 感染患者，及时发现HPV 持续感染，针对性地予以干预，有效预防宫颈癌及癌前病变的发生。