认知行为干预疗法对创伤性骨折合并创伤后应激障碍患儿心理情绪及疼痛的影响

林海鸟，贾曼，李群，张秀霞，张春梅

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江 温州 325027，1.成人急诊科；2.儿童骨科；3.护理部

创伤性骨折是由直接或间接暴力引起，近年来发生率较高，且其突发性及不可预测性对患者生理功能造成严重影响，导致部分患者出现情绪、行为、认知等方面改变以及躯体症状等问题[1]。临床上如若未能及时发现、干预，患者可能并发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），引起不可逆的心理疾病[2]。儿童由于身心发育不成熟，更容易在创伤性骨折后发生PTSD，可能引起患儿明显的心理、社会功能损伤[3]。目前临床药物治疗在改善PTSD患者的生物学症状上疗效显著，但不能使患者的功能失调性的认知水平有本质性突破。认知行为干预疗法（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于心理学中人的认知和思维决定人的情绪和行为的理念所创建，受到精神医学工作者的高度重视，在帮助患者建立正确认知、改善患者精神状况方面具有重要作用[4-5]。但目前临床上关于CBT在PTSD儿童中的研究少见，本研究讨论CBT在创伤性骨折合并PTSD患儿中的应用价值，以求为临床针对性干预提供指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至9月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院急诊及儿童骨科病房收治创伤性骨折合并PTSD患儿共240例，按照患儿护理干预方式随机分成两组，每组120例；对照组患儿采用普通护理措施，干预组在对照组基础上采用CBT；对照组男69例，女51例；年龄6～12（8.6±1.2）岁；其中股骨粗隆骨折患儿30例，股骨胫骨骨折43例，胸腰椎部位骨折患儿47例。干预组男70例，女50例；年龄6～14（8.6±1.2）岁；其中股骨粗隆骨折患儿31例，股骨胫骨骨折41例，胸腰椎部位骨折患儿48例。两组患儿临床基础资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患儿监护人均知情同意，且本研究已获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①受伤至调查时间为3～40 d的住院患儿；②年龄6～14周岁；③患儿意识清楚，认知能力在正常范围内，能够独立或通过研究者帮助写问卷或回答问卷内容；④符合创伤性骨折诊断标准[6]；⑤符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第四版[7]中应激障碍诊断标准。排除标准：①急性创伤导致中枢神经系统障碍、长期/间歇昏迷或精神异常者；②治疗期间出现其他严重的应激事件；③有精神疾病症状及精神病史者；④语言表达不清或沟通障碍者；⑤非创伤性事件引起的骨折患儿；⑥慢性疼痛者。

1.2 干预方式 对照组患儿采用普通护理措施，评估患儿病情，对患儿心理、精神状况进行疏导，鼓励并耐心倾听患儿倾诉，指导患儿家属加强与患儿沟通，集中宣教等。

干预组患儿在对照组的干预基础上运用CBT，由本院心理医师、具有国家二级心理咨询师资质的主管护师进行干预，按CBT的理念框架，找出主要问题，制定解决问题的策略，具体措施：①根据患儿年龄，组织患儿进行适宜的游戏，画画，讲故事等活动来分散或转移患儿的紧张心理，建立患儿信任感，感知患儿思维方式及痛苦体验，做好记录，从意识层面改变患儿对创伤及疼痛的负面认识，缓解负面情绪，建立合理的认知模式。②转移注意力，指导患儿每天进行放松训练：嘱患儿放松，摆舒适体位，并为患儿营造一个安全、舒适的环境，指导家属陪伴在患儿身边，给予足够的安全感，包括：音乐放松护理干预：指导患儿躺床上，闭上双目全身放松，播放《致爱丽丝》《小提琴浪漫曲G大调》等柔和的轻音乐15 min。嘱咐患儿回想美好的事情，释放全身压力；呼吸放松护理干预：协助患儿摆舒适体位，指导患儿闭上双眼，深吸气使膈肌上抬再缓慢呼气，每次实施15 min，逐步改变不合理负面认识，改善情绪功能，提高自我康复能力。③运用行为学说的理论对患儿积极的、正确的行为给予赞美、鼓励，并通过角色扮演、回忆或者书写过去的方式，让患儿分享自身体验，缓解回避行为；用特别的仪式来告别伤痛，帮助患儿告别恐惧，促使患儿正确行为的保留与逐步改善异常行为直至消失。心理医师及具有国家二级心理咨询师资质的主管护师对住院期间患儿实施一对一方式进行CBT干预，2次/d，开始2周，每周2次，每次1 h；之后每周1次，每次1 h，共4周。治疗期间观察患儿变化，做好记录，家属全程陪同给予患儿积极的正向情感支持，于患儿出院前再次对两组患儿进行量表观测及评定。

1.3 观察指标 创伤后应激障碍自评量表（posttraumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS）：采用PTSD-SS对两组患儿进行PTSD评定，本量表包括24个条目，理论上可分为对创伤事件的主观评定（1个条目）、反复重现体验（8个条目）、回避症状（7个条目）、警觉性增高（6个条目）以及社会功能受损（2个条目）5个部分的内容，每条目评分1～5分，得分越高，患儿应激障碍越严重。

躯体化症状自评量表（somatization symptom checklist 90, SSS）：采用SSS量表评判两组患儿自身症状，量表共20项，每项4个选项[没有（1分）：发病或不适时，无该症状；轻度（2分）：发病或不适时，有该症状但不影响日常生活；中度（3分）：发病或不适时，有该症状且希望减轻或治愈；重度（4分）：发病或不适时，有该症状且严重影响日常生活]。得分越高，表示患儿症状越严重。

焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）：SAS量表用于评判焦虑患儿的主观心理感受。共20项，采用1～4级计分，得分越高，表示患儿症状越重。

视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）：VAS评判两组患儿自觉疼痛情况，分值0～10分，得分越高，表示疼痛感受越强烈。

生存质量：采用儿童生存质量测定量表4.0（Peds QL4.0）评价两组患儿生存质量，量表包括生理功能（8个条目）、情感功能（5个条目）、社交功能（5个条目）、学校表现（5个条目）4个部分，每项均采用5级评分（0～4分），得分越高，表示患儿生存质量越低。

满意度：采用自制满意度调查问卷，调查两组患儿家长对本研究护理方式的满意情况，包括满意、基本满意、不满意。满意度：满意率+基本满意率。本调查问卷的信度为0.925，信度较高。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS17.0对所有数据进行统计学分析处理。计量资料结果用±s表示，采用t检验；计数资料结果用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PTSD-SS量表得分 干预前，两组患儿PTSD-SS量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿PTSD-SS量表均较治疗前降低（P＜0.05），其中干预组PTSD-SS量表得分明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患儿SSS量表、VAS量表、SAS量表得分对比 干预前，两组患儿SSS量表、VAS量表、SAS量表得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均较治疗前降低（P＜0.05），其中干预组上述量表得分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存质量得分对比（每组n=120，±s）

表1 两组患儿PTSD-SS量表、SSS量表、VAS量表、SAS量表及生存质量得分对比（每组n=120，±s）

与同组干预前比：aP＜0.05；与对照组比：bP＜0.05

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2.3 两组患儿生存质量对比 干预前，两组患儿Peds QL4.0得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿Peds QL4.0得分均较治疗前降低（P＜0.05），其中干预组Peds QL4.0得分明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.4 两组家长对护理的满意度对比 干预后，干预组患儿家属对患儿的护理干预的满意度明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿满意度比较[每组n=120，例（%）]

3 讨论

流行病学研究表明[8]，经历过创伤事件人群PTSD发生率为1.5%～70%，一般为20%～30%。儿童交通事故、高处坠落、暴力事件等频频发生，儿童创伤性骨折发生率居高不下，创伤性骨折患儿PTSD发生率为3.0%～58.0%[9]。PTSD患儿最显著的特征为重复性地通过梦、闪回以及强制性回忆的方式重新体验创伤事件，使患儿沉浸在创伤的痛苦中；其可能常年不愈，患儿不但在生理上遭受疼痛，更在精神上被创伤与痛苦折磨，极不利于患儿健康成长。CBT能将认知治疗和行为治疗相结合，并应用各种技巧，让患儿认识到自己的负性思想、情绪和行为，帮助患者建立正确的认知与行为，促进患者顺利康复[10]。目前临床上对儿童PTSD的诊断技术与方法仍旧欠成熟，本研究采取早期CBT来研究其在创伤性骨折合并PTSD患儿中的应用价值，以求提高患儿生命质量，降低PTSD发生率，帮助患儿早日康复。郭玲等[11]研究表明，采取认知行为疗法、森田疗法等进行心理干预能有效降低前臂离断再植患者PTSD的发生率，提高患者的应对能力。主观评定研究中创伤性骨折合并PTSD患儿主观评定因子得分最高，说明患儿对疾病带来的心身影响有自我意识，主观上存在显著的创伤性体验。但由于认知能力的局限和父母下意识的保护以及对疾病的远期影响缺乏认识，患儿主观体验的程度会比成人患者要轻一些。本研究结果显示，接受CBT的干预组患儿在干预后PTSD-SS量表得分明显降低，且低于对照组，提示CBT能显著降低创伤性骨折患儿PTSD发生率。另外，创伤性骨折疼痛既是一种不愉快的情感体验，同时也可作为应激源使患儿产生其他的不良情绪体验，通过影响情绪、认知及生理心理过程而使患儿产生不同程度的应激。因此，在临床医护过程当中，采取相应的减轻疼痛的措施来改善患者的不舒适状态，缓解由疼痛带来的负面情绪是非常有必要的。本研究在对患儿疼痛感受、躯体化症状以及心理情绪的调查中发现，干预组患儿SSS量表、VAS量表、SAS量表得分均较治疗前降低，且明显低于对照组；说明CBT的实施，能更有效地缓解患儿骨折康复期间的疼痛感受，缓解患儿PTSD躯体症状以及焦虑情绪。因为CBT能通过进行游戏、画画、播放轻松音乐并指导患儿正确呼吸训练等方式，疏散患儿紧张心理、让患儿回想起美好的事情，帮助患者引出负性思想与行为，然后识别、检验其是否正确，帮助患儿建立对创伤的正确认知，因而能更有针对性、更有效地改善患者精神症状[5]。

较多学者认为创伤性骨折合并PTSD患儿的心理承受能力较成年人低，PTSD对儿童的生命质量影响更大[12-13]。本研究采用Peds QL4.0对患儿的生命质量进行评价，结果发现，干预组患儿干预后Peds QL4.0量表得分明显较干预前降低，且低于对照组。PTSD-SS总分与Peds QL4.0功能领域和整体生活质量领域因子得分呈负相关，而与症状领域和单项测量领域因子得分呈正相关，即PTSD越严重，身体功能状况就越差，症状问题就越多，生活质量水平就越低，说明CBT可以更有效地提高患儿生命质量可能与CBT能有效降低患儿PTSD发生率，减轻患者身心负担关系密切。此外，本研究调查了两组患儿家属对护理干预方式的满意情况，结果发现干预组患儿家长的满意度明显高于对照组，说明CBT得到了家长的普遍认可。这从侧面证实了CBT能为患儿带来积极的影响，减轻躯体症状，缓解疼痛，为其在临床推广上提供了便利。

综上所述，CBT能有效降低创伤性骨折患儿PTSD发生率，改善患者心理焦虑情绪与躯体不良症状，减轻患者疼痛感受，促进患儿早期康复，提高患儿生存质量，患儿家属满意度较高。