自体富血小板血浆关节腔注射治疗对不同年龄段颞下颌关节骨关节炎患者的疗效评价

李 涛， 黎松龄， 周燕平

（广西柳州市人民医院口腔科，广西 柳州 545006）

颞下颌关节骨关节炎 （temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）是一种退行性病变[1]，在关节创伤、劳损、增龄性改变等诸多因素的作用下会逐步发展为髁突骨质结构的异常、畸形甚至破坏。 临床上主要表现为关节活动受限、疼痛及杂音，一旦发病将对患者的生活质量造成严重影响。 富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）因含有多种促进骨组织修复的生长刺激因子，能够有效地促进骨及软骨组织的修复和重塑，被广泛应用于关节组织的修复治疗中[2-3]。 本研究通过关节灌洗术联合自体富血小板注射， 对60 例不同年龄段颞下颌关节骨关节炎患者进行为期5 周的治疗，评价该治疗方式对不同年龄段TMJOA 患者的治疗效果， 以期为临床治疗工作提供一定的指导和帮助。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组

选择2017 年1 月—2019 年12 月在我院就诊的TMJOA 患者60 例。纳入标准：①病变确诊于3 周以内且未经治疗；②符合TMJOA 临床诊断标准[4]及影像学特征[5]；③无严重系统性疾病，近期未使用激素类药物及消炎镇痛剂； ④无颞下颌关节区感染；⑤签署试验知情同意书并能按期随访。

将60 名患者按照联合国世界卫生组织提出的年龄分段标准分为 3 组：青年组（＜45 岁），20 例；中年组（46~65 岁），20 例；老年组（＞65 岁），20 例。

1.2 方法

1.2.1 治疗过程 3 组试验对象均采用颞下颌关节灌洗联合自体富血小板血浆关节腔注射术进行治疗，每周一次，连续治疗5 周。

1.2.2 注射技术 用聚维酮碘消毒耳周皮肤，利用开口器将患者下颌固定至最大开口位。 于耳屏切迹至外眦连线上耳屏前l cm 凹陷处进行垂直穿刺，进针约5 mm 后改向前上方， 在触碰关节窝骨壁后回退约2 mm， 注入少量阿替卡因并顺利回抽以确认进入关节腔内。 利用林格乳酸盐溶液反复行关节腔灌洗，尽可能减少关节腔内代谢产物。 灌洗结束后缓慢注入富血小板血浆1 mL。 嘱患者注射后即刻行开闭口运动及侧向运动，使药物均匀分布于关节腔内。

1.2.3 自体富血小板血浆制备 由于目前PRP 的制备方法尚无国际公认的统一标准，本次试验采用能获得较高血小板体积分数及活化率的Landesberg法[6]进行制备。

1.3 疗效评价

在试验基线及治疗完成后的第1、3、6 个月分别检测各试验组非辅助最大开口度、休息时及咀嚼时关节区疼痛感及关节运动功能障碍。 并使用口腔健康影响程度（OHIP-14）量表[7]评估各组患者治疗前及治疗完成后6 个月的生存质量改善情况。 ①非辅助最大开口度: 利用游标卡尺测量上下颌中切牙间距离，以毫米为单位。 ②休息及咀嚼时关节区疼痛感: 采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）进行疼痛评分。 以完全无痛为0 cm，最强烈的疼痛为10 cm。 将患者根据疼痛程度在标尺上的定点位置至0 cm 的距离记录为VAS 值。 ③下颌运动功能障碍[8]：0 分-正常；1 分-轻度障碍；2 分-中度障碍；3 分-重度障碍；4 分-严重障碍。

1.4 统计学分析

采用χ2检验法行3 组患者基线数据一致性比较。采用Wilcoxon 秩和检验比较分析3 组患者治疗前后试验结果。 采用完全随机设计的单因素方差分析比较3 组患者治疗前后疗效指标的改变有无差别，如存在差异再利用SNK-q 检验法进行组间两两比较。 以P＜0.05 为有显著性差异。

2 结果

2.1 3 组患者试验基线情况

3 组患者试验基线情况见表1。 经χ2检验各组试验对象5 项检测指标的基线值数据无显著性差异（P＞0.05）。

表1 3 组患者基线情况表Table 1 Baseline status of the participants

2.2 非辅助最大开口度

3 组患者各时间段非辅助最大开口度见表2、图1，青年组及中年组开口度增加程度均优于老年组（P＜0.05）。

图1 3 个年龄组最大非辅助张口度的均值/mmFigure 1 Mean values of maximum non-assisted mouth opening for the 3 groups/mm

表2 3 组患者各时间段非辅助最大开口度统计表（mm）Table 2 Non-assisted maximum mouth opening of the participants(mm)

2.3 休息时疼痛感

休息时，3 个试验组的关节疼痛缓解程度无显著差异，见表 3、图 2（P＞0.05）。

图2 3 个年龄组休息时疼痛感的均值Figure 2 Mean values of maximum pain at rest for the 3 groups

表3 3 组患者治疗前后休息时疼痛感统计表Table 3 Values of maximum pain at rest of the participants before and after treatment

2.4 咀嚼时疼痛感

青年组及中年组咀嚼时关节疼痛缓解程度无差异（P＞0.05）；但 2 组均优于老年组（P＜0.05），见表4、图 3。

图3 3 个年龄组咀嚼疼痛的均值Figure 3 Mean values of maximum pain at mastication for the 3 groups

表4 3 组患者治疗前后咀嚼时关节区疼痛感统计表Table 4 Maximum pain at mastication of the participants before and after treatment

2.5 下颌运动功能障碍

青年组关节障碍改善程度显著优于中年组及老年组（P＜0.05），见表 5、图 4。

图4 3 个年龄组下颌运动功能障碍的均值Figure 4 Mean values of functional limitation for the 3 groups

表5 3 组患者治疗前后下颌运动功能障碍统计表Table 5 Functional limitation of the participants before and after treatment

2.6 生存质量

随访结束时青年组生存质量较基线值增加（5.16±2.25）；中年组增加（5.74±2.12）；老年组增加（5.28±2.61）。 3 组数据差异无统计学意义（P>0.05）。说明经治疗后， 各组患者生存质量均得到明显改善，且改善程度基本一致（图5）。

图5 3 个年龄组生存质量的均值Figure 5 Mean values of quality of life for the 3 groups

3 讨论

TMJOA 是关节软骨及软骨下骨的退行性病变，如不能在疾病初期及时确诊并进行有效干预，一旦发展至关节结构的广泛破坏，则只能通过实施关节置换术方能获得可靠的疗效。TMJOA 的治疗应该尽早减轻关节腔内炎症、缓解关节运动功能障碍及疼痛， 中止甚至逆转关节区结构的损伤及退行性病变，促进关节软骨及软骨下骨质病变进入修复期[9]。现阶段颞下颌关节骨关节炎的治疗主要采用无创、微创及手术治疗[10]。相较于无创治疗，颞下颌关节腔灌洗联合药物注射术作为一种微创治疗， 更符合TMJOA 的治疗原则且疗效也更加稳定[11]。

颞下颌关节腔内PRP 注射术可通过扩张关节腔间隙，减轻关节腔内压力，改善关节内环境。 PRP中所含有的各种抗炎因子能有效地阻断关节腔内炎症的发生与发展。 另有研究发现，PRP 可通过胰岛素样生长因子 （insulin-like growth factor 1，IGF-1）和血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF-BB）抑制Src/P13K/AKT 途径活化，进而抑制软骨细胞的凋亡[12]。 同时PRP 可释放多种骨愈合及再生所必须的生长因子，刺激软骨和成骨细胞的生长，并通过成骨细胞的增殖与分化促进骨形成[13]。

近年来已有研究报道PRP 关节腔注射治疗TMJOA，但不同试验所获得的结果存在一定差异[14-16]。差异的产生可能是由于PRP 的制备方式不一致、注射剂量及注射周期不同所导致。 目前针对TMJOA的PRP 制备方式尚无国际公认的统一标准，本次试验采用能获得较高血小板体积分数及活化率的Landesberg 法进行制备。 根据 Kim 等[17]的研究，颞下颌关节腔平均体积为（490.5±512.2） mm3、容积约 1~2 mL， 本研究3 个试验组的注射量均设定为1 mL的最小有效体积量。

通过本次试验结果分析，我们发现虽然治疗后3 个试验组的生存质量均得到显著提高， 但不同临床症状的改善情况在各年龄段患者中呈现出不同的变化。

第一，在开口度改善方面：治疗后各年龄段患者最大开口度均可得到明显增加。 随访结束时，青年组最大开口度较基线值增加（6.96±2.18） mm；中年组增加（7.05±1.96） mm；老年组增加（4.62±1.53） mm。经各组间SNK-q 检验后结果表明：青年组与中年组试验对象的开口度增幅值无显著性差异，且2 组均高于老年组。 说明PRP 关节腔注射治疗后，青年组及中年组的开口度改善程度优于老年组。

第二，在缓解休息时关节区疼痛感方面：至随访结束时， 青年组患者疼痛值较基线减少 （2.67±1.25）；中年组减少（2.75±1.61）；老年组减少（2.69±1.35）。 经SNK-q 检验后各组间疼痛减少值无统计学差异。 表明经PRP 关节腔注射治疗后，3 个年龄段患者休息时关节区的疼痛感均可得到有效缓解，且疗效基本一致。

第三，在缓解咀嚼时关节区疼痛感方面：青年组及中年组关节疼痛值随时间呈现降低趋势， 但老年组关节区疼痛值出现不规则波动， 治疗后第1 个月疼痛值有所下降， 至第6 个月时反而逐渐升高。至随访结束时，青年组疼痛值较基线减少（6.05±1.37）；中年组减少（4.85±1.28），老年组减少（1.21±0.37）。 经SNK-q 检验后发现各组数据差异具有统计学意义。 说明关节腔注射疗法可明显缓解青年及中年患者在功能状态下关节区的疼痛， 但老年患者疗效欠佳。

第四，在改善关节运动功能障碍方面：青年组及中年组患者颞下颌关节运动功能障碍值随时间逐渐降低。 老年组患者关节运动功能障碍在整个随访阶段均未得到明显改善，治疗前后无差别。 至随访结束时，青年组患者下颌运动功能障碍较基线值减少（2.15±0.62）；中年组减少（1.13±0.37），经组间SNK-q 检验后发现2 组数据间的差异具有统计学意义。表明PRP 关节腔注射治疗对改善青年组患者颞下颌关节运动功能障碍的疗效优于中年组。

本次研究存在一定的局限性。 首先，存在观察性设计要素，并包括主观评价。 第二，针对颞下颌关节骨关节炎病变的PRP 制取方式仍然缺乏公认的标准，不同的PRP 制备方式可能会对试验结果造成影响。 第三，没有考虑关节穿刺术对试验结果可能造成的影响，因为本研究没有包括单独接受关节穿刺术的对照组和没有注射剂的对照组。 综上所述，本次研究结果表明：自体富血小板血浆关节腔注射术的临床疗效与年龄相关，青年组治疗效果优于中年组及老年组。 对于老年组，该治疗方案并不能完全改善TMJOA 的各种临床症状。 由于TMJOA 的发生及发展是由多因素诱导所致，单一的治疗手段并不能完全适用于各年龄段的患者。 如何找到针对不同患者最适宜的临床治疗方式，提供个体层面的靶向治疗，仍需要更大样本量及更长周期的不同研究试验予以评价。