24 例多生牙与磨牙融合的影像学分析

施 雄， 李生娇， 周剑萍， 孔令霞， 王雪涛

（上海牙组织修复与再生工程技术研究中心，同济大学口腔医学院，同济大学附属口腔医院放射科，上海 200072）

牙齿在生长发育过程中的障碍包括数目、形态、位置和结构等异常。 多生牙属于数目异常，融合牙是形态异常。 磨牙区多生牙与相邻磨牙的融合比较少见，国内外文献报道多为个例报道。 为进一步了解其特征， 我们连续收集24 例患者的病例资料进行回顾性分析，并对其影像学特点进行总结。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2014 年5 月—2020 年6 月于同济大学附属口腔医院就诊的经CBCT 诊断为多生牙与磨牙融合的24 例患者为研究对象，其中男性13 例，女性11 例，年龄 13～63 岁，平均 28.9 岁。 24 例均行锥形束CT（CBCT）检查，其中14 例同时行全景片检查。

1.2 影像学检查方法

全景片：采用ORTHOPHOS XG5 型口腔全景机（Sirona 公司，德国）对患者进行全景摄片。 管电压为64～73 kV，管电流 8～15 mA，曝光时间 14.1 s。 患者立位，适当防护，颈椎呈垂直状态或稍向前倾斜，上下切牙正中咬在齿槽上，矢状面与地面垂直，听眶线与听鼻线的分角线与地面平行，用额托和头夹将头固定。 数字化图像上传至RIS 系统进行观察。

CBCT： 采 用 3D Accuitomo F17 型 CBCT 机（Morita 公司，日本）对患者进行CBCT 扫描。患者坐位，适当防护。 Std 模式，管电压90 kV，管电流4～6 mA，扫描时间17.5 s。利用CBCT 设备自带软件进行矢状面、冠状面、水平面和任意截面观察。

2 结果

2.1 临床资料

本组24 例多生牙与磨牙融合的患者中，13 例因肿痛、 咬合不适就诊，11 例因其他口腔问题就诊摄片时意外发现。 外科拔除10 例，均为多生牙与第三磨牙融合， 其余14 例因患者无症状或对治疗存在顾虑而选择随访观察。

2.2 数目与发生位置

24 例多生牙与磨牙融合的患者均只发现1 颗融合牙，未发现2 颗及以上的患者。 其中上颌19 颗（1 区 8 颗，2 区 11 颗），下颌 5 颗（3 区 4 颗，4 区1 颗）；第二磨牙区 6 颗，第三磨牙区 18 颗。 多生牙与磨牙牙冠融合2 颗，与牙根融合22 颗。

2.3 影像学表现

24 例多生牙与磨牙融合的患者中有14 例拍摄了全景片。全景片表现：11 例能够明确发现磨牙区多生牙， 并且与邻近磨牙关系密切， 提示融合牙可能（图1）；2 例由于多生牙与磨牙颊舌向重叠， 全景片只能提示多生牙的存在可能（图2）；1 例仅能发现第三磨牙形态怪异、无法分辨细致的解剖结构（图3）。

图1 多生牙与18 融合Figure 1 Supernumerary teeth fused with 18

图2 2 枚多生牙与38 融合Figure 2 Two supernumerary teeth fused with 38

图3 多生牙与18 融合Figure 3 Supernumerary teeth fused with 18

24 例多生牙与磨牙融合患者的CBCT 表现：22 例牙根融合的表现为多生牙牙根与相邻磨牙牙根融合，融合的牙根异常粗大（图4）；其中12 例磨牙是多根牙， 表现为与多生牙融合的牙根粗大，其余牙根形态正常，而2 个独立的牙冠大小不一（图5）。 22 例多生牙与其融合磨牙的根管系统均相通。其中，11 例萌出，11 例阻生。2 例牙冠融合的表现为多生牙牙冠与磨牙牙冠融合形成一个巨大的融合牙冠，根管系统相通，牙根各自独立；其中，1 例阻生，1 例萌出。伴发疾病：融合牙龋坏3 例；融合牙根尖周炎2 例；多生牙与第三磨牙融合的远中另有1 枚完全独立的多生牙 1 例。 1 例疑似 18 与 19 融合牙伴发囊肿，通过多角度观察CBCT 图像，发现囊肿来源于 17 残根（图6）。

图4 多生牙牙根与18 牙根融合Figure 4 The root of supernumerary teeth fused with the root of 18

图5 多生牙牙根与17 远中颊根融合Figure 5 The root of supernumerary teeth fused with the distal buccal root of 17

图6 囊肿来源于17 残根（与图3 为同一病例）Figure 6 The cyst originated from the residual root of 17(the same case as figure 3)

3 讨论

多生牙亦称额外牙， 是指正常牙数以外的牙齿，多发生于上颌前牙区，其次是磨牙区。 位于磨牙区颊侧或舌侧的多生牙被称为副磨牙，多生的第四磨牙被称为远中磨牙。 多生牙的发病机制尚未明确，对于它们的发生，人们提出了以下几种学说：返祖学说、牙蕾二分学说、牙板过度活跃学说以及遗传和环境因素等[1]。

融合牙是指两个正常牙胚相互融合而成的牙，可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。 无论在什么部分发生融合，其牙本质是连通的[2]。 牙齿融合的病因尚不清楚。 有学者认为是两颗发育过程中的牙齿之间产生的压力所致[3]；也有学者认为与遗传和种族差异等因素有关[4]。

本组24 例患者均行CBCT 检查， 其中14 例同时行全景片检查。 由于全景片是二维重叠影像，无法分辨颊舌向的解剖关系，多数情况下仅能够发现多生牙的存在，提示多生牙与邻近磨牙有融合的可能， 但不能准确评估多生牙与邻牙的确切解剖关系。CBCT 能够提供三维图像，解决了二维平片图像失真、重叠等弊端，并且与螺旋CT 相比，CBCT 具有空间分辨率高、扫描时间短、辐射剂量小以及费用低廉等优点[5-7]。 CBCT 能够准确定位多生牙[8]，有助于显示复杂牙齿的解剖结构及多生牙与正常牙融合的程度[9]。 CBCT 还能够发现融合牙的伴发病变，并可以通过任意截面观察病变，来明确病变的真正来源。

融合牙主要与双生牙相鉴别， 二者外观相似，大多数情况下可以通过对牙列中牙齿的数目计数来鉴别[10]。融合牙是指两个正常独立的牙胚联合，当异常形态的牙被当作一个牙时，则牙列中牙数目少一个；双生牙是指一个牙胚分裂出两个牙冠，当异常形态的牙被当作一个牙时，牙齿的数目是正常的[10-11]。当多生牙与正常牙齿发生融合时，则牙齿的数目是正常的，此时我们难以通过牙齿计数法来鉴别融合牙和双生牙，这种情况的鉴别诊断通常以二者之间的混淆而告终。 CBCT 可以完整地显示多生牙与正常牙融合的解剖细节，有助于我们通过牙齿自身特点进行鉴别诊断。 多生牙牙冠与正常牙牙冠融合时， 融合牙表现为一个巨大的融合而成的牙冠，而双生牙则表现为两个独立的牙冠， 二者容易鉴别。当多生牙牙根与正常牙牙根融合时，表现为牙根粗大（正常牙是多根牙时，则与多生牙融合的牙根粗大），并且两个牙冠大小、形态悬殊[12]。而双生牙可以表现为牙根大小、形态正常，两个牙冠大小、形态可不一致[12]；或者牙根粗大，而两个牙冠大小、形态相似，称为“镜像”[13]。 此外，融合牙还需要与结合牙和牙内陷相鉴别。 结合牙是两个相邻的牙仅通过牙骨质结合，而牙本质不融合；影像学表现为有两个牙冠，并且两个独立的牙根粘连[11-12]。 牙内陷好发于上颌侧切牙，发生于磨牙区少见，是牙齿在发育过程中，在牙齿表面出现囊状内陷[14]。 磨牙牙内陷CBCT影像表现为高密度牙釉质向自身牙体内部凹陷，髓腔形态受压呈C 形[15]；而牙冠融合牙则表现为两颗牙齿的牙冠呈对吻状融合，髓腔不发生受压改变。

对于不影响牙齿美学且无症状的融合牙，我们可以随访观察；由于融合牙形态差异大，治疗必须以个体化为基础，合理选择非手术根管治疗或手术拔除[9]。 融合牙根管系统复杂，给牙髓治疗带来极大的挑战。CBCT 图像可以有效识别根管系统，是成功进行根管治疗的关键[16]。文献报道，在利用CBCT 检查对多生牙和第二磨牙融合的根管系统进行详细了解的基础上，根管治疗取得了良好的效果[17]。多生牙与第三磨牙融合多数需要通过手术拔除。 术前行CBCT 检查能够明确多生牙与磨牙的融合关系，避免发生拔牙意外；特别是多生牙与上颌第三磨牙融合时，术前明确二者关系，可以减少拔牙导致上颌结节骨折的可能性[18]。

综上所述，影像学检查对于多生牙与磨牙融合畸形的诊治至关重要。 全景片大多可以发现多生牙的存在，但受限于二维重叠影像，并不能明确多生牙与邻近磨牙的确切关系。 CBCT 能够清楚地显示多生牙与磨牙融合后粗大的牙根或者巨大的融合牙冠，并且可以通过多角度观察发现多生牙与磨牙融合后的根管系统是相通的。 CBCT 对多生牙与磨牙融合畸形的精确显示，不仅有利于诊断和鉴别诊断，也为后续治疗提供了可靠的影像学依据。