罗哌卡因复合不同剂量右美托咪定TAPB镇痛在腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者中的应用观察

刘 鹏 刘少文 王成龙 蔡国森 仇晶辉 顾 荣 苏 丹 江苏省盐城市第三人民医院 224000

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，病情严重且药物治疗效果不佳的常采用手术治疗，近年来腹腔镜手术在临床中应用逐渐增多并取得良好效果[1-2]。罗哌卡因联合右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block，TAPB)为目前腹部手术常用的镇痛方案，但关于右美托咪定用药剂量还存有一定争议。由于采用子宫肌瘤剔除术治疗需要对患者的病理生理状态和疾病特点等方面进行评估，这就导致术后镇痛方案存在差异，本文主要探究不同剂量DEX联合罗哌卡因TAPB的镇痛效果，旨在明确最佳剂量并提升术后镇痛效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019—2020年在我院接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术的87例患者作为观察对象，进行前瞻性研究，经我院伦理委员会批准，将患者按照手术时间为序进行编号并采用随机数字表法均分为三组，每组29例。A1组年龄(38.91±5.64)岁，BMI 24.06±2.73，肿瘤直径(4.98±1.64)cm，ACS分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级13例；A2组年龄(40.27±6.35)岁，BMI 23.85±2.49，肿瘤直径(5.12±1.70)cm，ACS分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级15例；C组年龄(38.12±6.09)岁，BMI 23.51±2.68，肿瘤直径(5.37±1.59)cm，ACS分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级11例。各组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均知晓本研究并签署同意书。

1.2 方法 三组均采用腹腔镜下手术进行治疗，麻醉方案为静吸全麻，患者取仰卧位，在超声引导下行双侧TAPB，将线性高频探头(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司超声UMT-400)置于腹壁髂嵴上缘与肋骨下缘之间腋中线前侧，方向与皮肤保持垂直，获得腹横肌平面图像后采用神经阻滞针结合平面内技术进行穿刺，若回抽无血液后C组注入用生理盐水配置浓度为0.447%的罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20060898，20ml∶178.8mg)20ml，A1组和A2组则分别加用DEX(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143195，1ml∶0.1mg)0.5μg/kg和1.0μg/kg，超声下观察药物停止扩散后按照同样方法行对侧TAPB，待患者意识恢复清醒后拔除气管导管并送回病房。三组在TAPB基础上采用静脉自控镇痛泵(PCA)辅助镇痛，药物为吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20013351，5ml∶50mg)50mg+生理盐水100ml，设置PCA剂量为2ml，锁定时间15min，无背景输注量，观察三组镇痛效果及不良反应。

1.3 观察指标 (1)镇痛效果：采用视觉模拟法(VAS)评估三组术后1h、6h和24h的疼痛程度，总分0～10分，其中0分为无疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。(2)BCS舒适度评分：分别于三组术后1h、6h和24h进行评估，其中持续疼痛计1分，静息时无痛而深呼吸时轻微疼痛计2分，深呼吸时无痛计3分，深呼吸和咳嗽均无痛计4分。(3)不良反应：观察三组术后头晕、血压下降及恶心呕吐等发生情况。

2 结果

2.1 三组镇痛效果比较 三组术后6h和24h VAS疼痛评分较术后1h明显升高(P<0.05)，BCS舒适度评分明显降低(P<0.05)，且三组术后6h和24h VAS疼痛评分呈降低趋势，BCS舒适度评分呈升高趋势，各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 三组镇痛效果比较分)

2.2 三组术后不良反应比较 三组术后头晕、胸闷以及恶心呕吐等不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组术后不良反应比较[n(%)]

3 讨论

疼痛是影响妇科肿瘤患者术后康复的重要原因，对术后睡眠、情绪和早期活动均可造成不利影响，导致肺部感染等并发症发生风险明显增加，因此术后镇痛一直为国内外研究热点。近年来多模式镇痛逐渐成为术后镇痛发展趋势，其主流方案为区域神经阻滞与PCA联合应用，尤其以腹部或下肢手术应用最为广泛，但PCA中所用吗啡等阿片类药物毒副作用较大，因此延长神经阻滞作用时间具有重要意义[3-4]。

TAPB最早用于腹部手术镇痛，其主要机制为采用罗哌卡因等局麻药注入腹横筋膜平面来抑制腹部创伤性刺激向中枢传递，从而缓解术中和术后疼痛。Tawfik等[5]报道显示采用TAPB进行剖宫产术后镇痛具有良好效果，且芬太尼使用量、疼痛评分和患者满意度均与伤口浸润无明显差异。罗哌卡因是现阶段TAPB首选药物，具有半衰期长、毒性低和运动感觉阻滞分离等优点，但既往研究表明其阻滞时间较短，难以满足术后镇痛时间窗，因此常与DEX联合应用以延长镇痛时间。本文以子宫肌瘤剔除术患者为样本，分别采用罗哌卡因20ml(C组)、罗哌卡因20ml+DEX 0.5μg/kg(A1组)和罗哌卡因20ml+DEX 1.0μg/kg(A2组)三种方案PTAB进行术后镇痛，结果显示，三组术后6h和24h VAS疼痛评分较术后1h明显升高，BCS舒适度评分明显降低，且随着DEX剂量增加，VAS疼痛评分呈明显降低趋势，BCS舒适度评分呈明显升高趋势，表明增加DEX剂量可提升镇痛效果。DEX为选择性α2肾上腺素能激动剂，与突触前膜α2受体结合并竞争性抑制肾上腺素分泌，因此不仅具有良好镇静和镇痛作用，还可抗交感神经兴奋性并维持血流动力学稳定[6]。DEX联合罗哌卡因TAPB用于腹部手术镇痛已较为广泛，但不同患者和手术类型对药物耐受能力存在明显差异，本文结果显示，0.5μg/kg DEX联合罗哌卡因用于子宫肌瘤腹腔镜手术后TAPB具有良好效果，患者术后6h和24h VAS疼痛评分和BCS舒适度评分较单用罗哌卡因均具有明显优势，且给予1.0μg/kg DEX可进一步提升镇痛作用，因此对耐受能力良好的患者可酌情增加DEX用量。

同时本文结果显示，随着DEX剂量增加，子宫肌瘤剔除术患者术后24h内PCA按压次数和吗啡用量明显降低，对减少吗啡相关不良反应具有重要意义。子宫肌瘤剔除术较传统手术具有明显微创优势，在保证子宫肌瘤彻底切除的原则下可明显减小手术切口和术中出血量，术后良好的镇痛措施对促进患者康复具有积极作用。本文结果显示，三组子宫肌瘤剔除术后TAPB镇痛不良反应发生率均较低，且症状较轻，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明DEX联合罗哌卡因TAPB具有良好的安全性，且适当增加DEX剂量并未增加不良反应。本研究不足之处主要为样本容量较小，可能存在一定偏倚，因此不同剂量DEX对患者术后康复速度和不良反应的影响还有待更多临床试验进行探讨和证实。

综上所述，DEX联合罗哌卡因TAPB用于子宫肌瘤剔除术后镇痛有利于减轻患者术后疼痛并提升舒适度，1.0μg/kg DEX镇痛效果较0.5μg/kg DEX更具有明显优势，且并未增加不良反应发生风险。