前路减压复位融合内固定治疗颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的临床效果及对影像学参数、并发症的影响

仇胥斌，袁晓峰，庄 明

颈椎骨折脱位作为临床骨科常见的疾病，主要由外伤所致，可使患者出现颈部、肩部疼痛，影响患者肢体功能，重者可合并脊髓损伤，致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的异常改变，具有极高的致残率，严重危害患者身体健康[1-2]。故及早对颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的患者予以积极治疗具有重要意义。现临床对于该病的治疗主要以手术干预为主，既往临床多采用后前路联合复位减压固定术治疗，对解除脊髓压迫，促进神经功能恢复具有一定临床效果[3]。但相关学者发现，采用后路入路椎体高度无法有效恢复，且无法清除颈前方的致压物，术后感染概率大；而予前路入路植骨血床血供佳，有利于扩大手术操作范围，以彻底解压，且符合人体脊柱生物力学稳定作用，安全性高[4-5]。本研究分析不同入路方式减压复位融合内固定治疗颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者临床效果及对影像学参数和并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年7月—2020年6月我院收治的颈椎骨折脱位合并脊髓损伤70例。纳入标准：经CT等影像学检查确诊；脊椎骨折部位为C4～C7；受伤至就诊时间≤3 d。排除标准：临床资料缺失；存在先天性颈椎病变者；存在凝血功能障碍等无法进行手术者；存在痴呆、精神异常等无法配合研究者。按照手术方式分为A组39例和B组31例。A组男14例，女25例，年龄(57.96±5.74)岁；受伤原因:高处跌落18例，车祸21例；受伤至就诊时间(2.16±0.53)d;骨折类型：爆裂性17例，压缩性22例；受伤节段：C412例，C59例，C610例，C78例。B组男11例，女20例，年龄(57.90±5.81)岁；受伤原因:高处跌落16例，车祸15例；受伤至就诊时间(2.22±0.54)d;骨折类型：爆裂性14例，压缩性17例；受伤节段：C49例，C57例，C68例，C77例。2组性别、年龄、受伤原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 2组均取仰卧位，全麻，常规消毒、铺巾。A组给予前路减压复位融合内固定：在右侧颈部做横切口，切断颈阔肌，分离颈椎前纵韧带，行X线检查明确脱位椎体情况，采用椎体撑开器将脱位的颈椎进行复位，并切除椎间盘组织、上下终板软骨、后纵韧带、硬脊膜、髓核；暴露硬脊膜，并探查髓核脱出情况，将游离的髓核组织取出，以增大椎间隙；采用撬拨的方式上位椎体，复位椎体小关节及颈椎序列；采用自体髂骨或椎间融合器置入减压间隙，放松牵引；待透视满意后颈椎前路钛板固定，将手术创口缝合，引流，以颈托制动。B组采用后路减压复位融合内固定：在受伤节段的后正中做手术切口，暴露棘突尖端，剥离椎旁肌肉骨膜至关节突外侧缘，并将受损的椎板与关节突充分暴露；对棘突牵引复位，将椎管内积液、韧带及骨骼碎片等进行清除；根据术前影像学检查结果予以颈椎后路椎板切除减压术，其范围超过伤椎上下各一椎体；若复位不成功，可继续切除单侧或双侧关节突复位，成功后行椎弓根螺钉或侧块螺钉内固定术。2组术后均予抗炎、脱水等对症支持治疗。根据患者恢复情况可在专业医师指导下进行活动。颈托固定需保持3个月。对2组手术患者通过微信、电话、上门复诊等方式进行随访，随访截止日期2020年12月30日。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：显效为治疗后影像检查显示骨折复位正常，神经功能逐渐恢复，无不适症状及并发症；有效为治疗后影像检查显示骨折逐渐愈合，神经功能存在一定损伤，偶尔出现恶心、红肿等不适；无效为治疗后影像检查显示骨折处及神经功能情况与治疗前相似，未见明显改善[6]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2颈脊髓神经功能：采用日本骨科学会(JOA)[7]颈脊髓功能评定标准评定疗效，对上下肢运动、感觉及膀胱功能等方面进行判断，总分0～17分。JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。优为JOA改善率>75%，良为JOA改善率50%～75%，可为JOA改善率25%～50%，差为JOA改善率≤25%。

1.3.3手术指征：观察2组术中出血量、术后引流量、手术时间及住院时间。

1.3.4影像学参数：于术前、术后1周及末次随访测量Cobb角，以X线测量颈椎水平移位距离。

1.3.5术后并发症：比较2组感染、脊髓二次损伤、骨折延迟愈合、固定松动等发生情况。

2 结果

2.1临床疗效 A组总有效率高于B组(P<0.01)。见表1。

表1 2组颈椎骨折脱位合并脊髓损伤临床疗效比较[例(%)]

2.2颈脊髓神经功能比较 A组颈脊髓神经功能恢复优良率高于B组(P<0.01)。见表2。

表2 2组颈椎骨折脱位合并脊髓损伤颈脊髓神经功能疗效比较[例(%)]

2.3围术期指标比较 A组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组颈椎骨折脱位合并脊髓损伤围术期指标比较

2.4影像学参数比较 术后1周及末次随访A组Cobb角、水平移位改善情况优于术前和B组，且随着治疗时间延长改善情况越显著(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术前后影像学参数比较

2.5并发症发生情况 A组发生并发症2例(5.13%)，其中感染和骨折延迟愈合各1例；B组发生8例(25.81%)，其中感染3例，脊髓二次损伤和骨折延迟愈合各2例，固定松动1例。A组并发症总发生率低于B组(P<0.05)。

3 讨论

有研究报道，颈椎骨折脱位是引发脊髓损伤的主要原因，患者可并发呼吸、泌尿、循环系统甚至心血管疾病[8]。如何安全有效治疗颈椎骨折脱位合并脊髓损伤是目前临床研究热点[9]。

手术干预是治疗该病的有效方式，通过切除致压物、恢复颈椎生理序列、解除脊髓压迫、重建颈椎稳定，从而恢复力学颈椎功能[10]。既往以后路减压复位融合内固定为主，但经长期临床发现，其弊端也逐渐显露出来：后路减压对患者造成的创伤较大，融合范围较广，存在一定程度的颈部活动受限，无法对前方致压物予以有效清除，易致患者出现骨折延迟愈合等术后并发症[11]。而前路减压复位融合内固定具有对骨折部位影响小，术后恢复快等优势[12]。有研究发现，前路手术入路解剖结构更清晰，可在直视下有效减压；且前路手术无须频繁调整患者体位，可避免脊髓二次损伤[13]。ITO等[14]报道，以前路入路手术减压复位融合固定的患者较后路入路治疗的患者脊椎序列恢复率高，伤椎固定稳定性大。本研究结果显示，A组临床疗效优于B组，且手术时间、住院时间短于B组，术中出血量、术后引流量少于B组，提示采用前路减压复位融合内固定治疗效果确切。有研究报道，前路减压复位融合内固定手术治疗颈椎骨折合并脊髓损伤术中视野清晰，创口小，并发症少，患者术后恢复快[15]，本研究结果与其报道一致。提示前路入路内固定具有手术创口小、椎管扩大面积大等优势，降低术后并发症发生率[16]。

JOA评分是临床评估颈脊髓神经功能恢复情况有效指标[8]。既往有学者报道，采用JOA评分评价颈脊髓神经功能具有重要临床价值[17]。本研究结果显示，A组颈脊髓神经功能、Cobb角、水平移位改善情况优于B组，分析原因：前路入路符合脊柱生物力学的特点及三柱稳定原则，可直接解除脊髓前方压迫，且前路植骨床血供较好，接触面积更大，对保障患者脊髓神经功能恢复具有积极作用[16,18]。证实前路减压复位融合内固定治疗可改善颈椎解剖、扩大椎管，对颈椎骨折脱位合并脊髓损伤疗效确切[19]。此外，应用前路减压复位融合内固定对手术操作者要求较高，临床医师应不断加强操作熟练度，以达到理想的预期疗效。

综上所述，颈椎骨折脱位合并脊髓损伤予前路减压复位融合内固定治疗临床效果显著，可有效改善骨折脱位及脊髓压迫，促进脊髓神经功能恢复，安全性高。