论医疗保险向可持续健康保障转变的问题与对策

江西中医药大学经济与管理学院 江乐盛，张祚华

一、医疗保险与健康保障

（一）医疗保险

保险作为社会经济的稳定器，是一项科学有效的风险管理机制。医疗保险是为国民医疗费用的支出提供基本保障的一项社会保障制度，“以病为本”是我国医疗保险模式的核心理念。在健康中国的战略需求下,医疗保险的设计理念难以应对人口老龄化和疾病谱、生态环境、生活方式变化带来的挑战[1]。建立一种相较于医疗保险制度更高水平、可持续性的健康保障制度，以满足人民对于健康保障的需求是非常必要的。

（二）健康保障

要建设更加全面的健康保障制度，不能单靠国家经办的基本医疗保险，应借助商业保险（尤其是商业养老保险与商业健康保险）的力量，以拓宽我国卫生医疗费用的筹资渠道。相对于医疗保险制度的医疗费用报销模式，健康保障制度侧重于采取健康管理方式以维护被保险人的人身健康。突出了预防医学“未病先防”的理念，减少医疗保险费用的支出，这是医疗保险制度与健康保障制度的显著区别。

二、我国医疗保险制度的发展现状

（一）参保人员情况

截至2020年年底，我国已有136100万人参加基本医疗保险（不含港澳台）。参加职工基本医疗保险的人数比上年同期增加1498万人，达到34423万人，增长幅度为4.6%。在参加职工基本医疗保险的人数中，在职职工25398万人，增长了1174万人；退休职工9025万人，相比上年末增长了324万人[2]。由此可见，我国基本医疗保险大体上已达到全覆盖的医疗保障水平，在相当大程度上降低了全体人民的疾病经济负担问题。此外，职工医保抚养比出现下降迹象，意味着在职职工与退休人员代际之间的医疗卫生费用的供养负担得到了初步缓解，参加基本医疗保险的人员结构出现优化迹象。

（二）医疗保险支付方式改革

在目前持续推进的医疗保险支付方式改革中，已经有30个城市开展DRGs（按疾病诊断相关分组）付费试点工作，并且全部通过模拟运行前的评估考核，进入了模拟运行阶段。试点中期确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP（按病种组合分值）付费试点工作，医疗保险改革将持续深入[2]。随着试点工作的全面开展，医保支付改革取得了初步成效，将有效控制医疗费用的不合理增长和医疗资源的严重浪费。

（三）商业健康保险专业化发展

2019年银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》，将商业健康保险从我国医疗保险体系的补充地位重新确认为国家医疗保险体系的重要组成部分，并将医疗意外保险纳入健康保险范畴，同时首次以专章的形式对健康管理进行了阐述，规范了健康保险市场发展的方向。2020年保险业协会联合中国医师协会展开重大疾病保险定义规范修订工作，对重大疾病保险的各项规范进行了更新，使其更加客观权威、条件更为合理，符合市场发展。

三、影响健康保障制度建设可持续的现存问题

（一）医疗保险基金的收支不平衡

目前我国仍未建立真正的医疗保险筹资机制与待遇机制相挂钩的科学调整机制，只是按照“以支定收、略有结余的”原则，提出城镇职工医疗保险征收比例要与工资挂钩，医疗保障局按照固定比例进行征收，对城乡居民基本医疗保险征收固定的保险费，以确保达到收支平衡。而人口老龄化的加剧和疾病谱的变化，各种疾病风险的测算难度加大，同时医保范围的不断扩大、医保待遇的不断提升，加剧了医保基金支出的攀升势头，基金收支脱节日益明显。

（二）多层次健康保障体系的内部衔接不畅通

从总体上来看，目前在医疗保险制度向可持续健康保障制度发展的过程中，已初步形成以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡救助制度为第一层次，城乡居民大病保险、企业补充医疗保险等各种补充性医疗保险为第二层次，商业健康保险为第三层次的多层次、广覆盖的健康保障制度[3]。然而，以上层次之间并未进行清晰的划界，各自的保障范围也处于不明确、不清晰的状态，以至于出现保障空白、衔接不紧密等问题。主要表现在基本医疗保险和商业健康保险之间缺乏科学合理的协同机制，商业健康保险长期以来在整个健康保障体系中角色定位不够清楚（如城乡居民大病医疗保险的经办）。

（三）健康管理融入健康保障力度不够

健康保障制度作为保障人民健康的民生制度,既有分散广大人群健康风险、降低疾病经济负担的保险功能，又有预防保健、改善人群健康的健康功能，但目前对其健康功能关注不够，医疗保障与慢性病防控的对接存在空白区域[4]。我国仍缺乏社区服务中心、医院等相关医疗机构（如社区医院）参与有效协作的健康管理模式，医疗资源不论是供给方还是需求方主要集中在经济发达地区的大型医院。医疗保障制度难以从应对医疗费用报销的医疗保险支付方式转为按病种付费等创新型的医疗费用预付制、健康保险+健康管理的管理式医疗模式。健康管理在糖尿病、高血压、冠心病等慢性病方面未发挥应有的作用，健康咨询服务、中医养生调理、健康教育与健康促进等健康管理方面的建设对重点人群的重要性没有得到充分体现。

（四）健康保障应急机制建设不完善

在2020年爆发的新冠肺炎疫情中，我国现行的健康保障制度兼具灵活性和稳定性，医保制度在新冠肺炎防御战中有效地发挥了“社会稳定器”的作用。然而，在此次疫情防控中，所实行的大部分政策指令，应对方式都是上层领导人和医疗救护人员凭借其专业能力和工作经验，对突如其来的重大卫生事件的即兴发挥。虽然卷面漂亮，但反映出在应急管理建设方面存在空白，缺乏明确的政策制度和指导方针，应急管理在动力和持续性方面都存在不足。此外，部分地区和省份医保基金的提前给付与调度给当地的医疗保险运行带来了一定的混乱。因此，为了妥善处理未来可能再度发生的重大公共卫生事件，充分发挥健康保障制度“社会稳定器”的作用，需要建立专门的健康保障应急机制[5]。

四、医疗保险向可持续健康保障转变的对策

（一）优化健康保障资金的筹资机制

由于基本医疗保险的运作机制是对疾病风险造成的费用支出进行补偿，为了确保参保人的医疗保障权益，增强健康保障制度的持续性，应按照“收支平衡”的原则，对医保筹资机制进行完善，进一步科学化地调整筹资与待遇。促进医疗保障基金的可持续发展，尤其要改善重住院、轻门诊的机制设计，优化效率较低的配置。规范缴费行为和缴费方式，对恶意不缴费，骗取保险基金的情况进行严厉打击，加强与医疗卫生机构的合作，减少卫生信息不对称，尽快制定明确清晰的法律政策提供指导。适度提高个人缴费比重，并设置一定的浮动比例[6]。

（二）畅通多层次健康保障体系的衔接

细化医保与商保的协作机制，在保障范围、合作创新模式、管理监督等方面进行规范，使不同的保障层次之间进行科学合理的衔接。强调医保机构的引领地位和宏观调控地位，合理调动商业保险在市场中的资源配置。商业健康保险是我国健康保障制度的重要组成部分，医保和商保在协作机制中的有效衔接可以突出健康保障制度的优势，并弥补基本医疗保险的不足。明确医保和商保在健康保障领域的定位，科学划分各自责任。鼓励商业保险开发与基本医保相衔接的健康保险产品，搭建商业健康保险与基本医疗保险的连接渠道，对于完善健康保障体系，建设可持续的健康保障制度具有重要意义。此外，还要进一步完善医疗救助制度，加强对医疗救助资金的管理和监督，杜绝有心者的慈善诈骗。鼓励医务人员开展义诊、免费救助、健康教育以及基本医疗急救技术培训、中医药养生保健等公益活动，引导公众人员进行慈善医疗募捐，以此达到保障困难群众健康的目的。

（三）加强健康管理融入健康保障力度

健康保障制度与医疗保险制度最大的不同就在于融合了健康管理的健康保险模式。健康管理在健康保障中的作用在于专业的健康管理师可以通过健康咨询服务、健康评估、指导干预等对健康保险被保险人提供优质的健康管理维护方案，以降低其健康风险事故发生的概率。同时对于罹患重大疾病或因慢性疾病需要医疗服务的被保险人，可以提供预约挂号、就诊陪同、康复指导等服务，改善被保险人健康状况。应加强保险机构与健康管理机构的合作，构建健康保险风险管控机制，搭建健康管理+健康保险合作平台，开展对慢性病患者、老人等重点人群的健康管理。

（四）构建专门化的健康保障应急机制

建立专门的健康保障应急机制对于防范可能再度发生的重大公共卫生事件具有重大作用。首先，可由政府部门牵头设立专门的公共卫生应急管理机构，同时在其下设立专门负责健康保障基金应急管理的应急管理基金协调小组，并出台相关的法律法规政策，完善其相关制度。也可从目前的医保基金中设置一个可供调控的基金比例或额度，以应对不时之需。同时，高校可开设公共卫生应急管理专业或课程，尤其可在相关的保险专业、公共管理专业、医疗保险等专业下设置相关课程，对于加强我国应急管理教育具有重要意义。