直肠癌低位前切除综合征中医药治疗研究进展

田 园，管仲安

直肠癌是指直肠与乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是下消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率居全球第4位，居我国第2位[1-2]，严重威胁人类健康。近年来，随着各种技术和认识的提高，直肠癌低位前切除术较其它术式越来越广，保存了病人的肛门，改善了生活质量，但同时有研究显示[3-4]，由于手术改变了直肠原有解剖结构，致使25～80%的患者在术后出现便秘、便频、疼痛、下坠、大便失禁等症状，一部分短期消失，另一部分半年或一年后仍不能消失，严重影响排便功能，这一系列肠道紊乱症候群称为前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）或低位前切除综合征[5-6]（low anterior resection syndrome,LARS）。

现代医学在这方面进行了不断的探讨，认为手术损伤肛门括约肌及肛直周围神经丛[7]等因素导致括约肌收缩功能明显减低，阻碍肛门直肠的正常排便功能[8]，并逐渐形成了一定的治疗方法与模式，例如口服肠道益生菌制剂[9]、5羟色胺激动剂和拮抗剂，骶神经与经皮胫骨神经刺激疗法，骨盆底康复训练[10]等西医治疗方案。亦有研究表明，中医药对症治疗直肠癌低位前切除综合征取得了明显临床疗效，为进一步探讨，现将相关文献综述如下。

1 病因病机

中医认为，本病属于中医“便秘”“泄泻”“腹痛”“痢疾”等范畴。临床上多表现为：腹泻与便秘交替出现，伴腹胀腹痛、排便里急后重感。《黄帝内经》云：“湿盛则濡泻”，指出泄泻的原因是湿邪入侵；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，指出热结、肠燥津亏均可导致便秘；《难经》则对痢疾解释为“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。术前禁饮食等准备致使肠道津液亏损，阴津不足而生内燥；术中金刃器械损伤血络致使大肠气机不畅而成脾虚气滞；癌肿及手术损害人体正气，大肠血络与脾胃及肾经关系密切，故术后脾、胃、肾三经均虚弱；术后脾虚而生湿，湿邪久留不除而化热，致湿热蕴结后下注于大肠而成泄泻、便秘等。现代医家在前人论证的基础上加以归纳后提出，术后气滞血瘀、气血阴阳亏虚、饮食不节、情志失调等是本病的主要病因，肠道及肛门功能失司是主要病机。

2 治疗

根据以上病因病机，大致可分为泻实、补虚和补泻同用三大类治则，急则治标，缓则治本，亦可标本兼治，更需因时、因地、因人制宜，因此清热利湿、健脾理气、温补脾肾、滋阴润燥、补益脾胃、活血化瘀等均可作为本病的治法。

2.1 中医内治法

2.1.1 清热利湿法 有研究认为[11]，直肠癌前切除术后可出现便秘、腹泻等症，以“湿热蕴结”型为主[12]，多表现为大便黏滞不爽且次数增多，或干燥秘结、里急后重，腹胀、腹痛，舌红，苔黄，脉滑数。钟富强[13]认为由于术中麻醉、手术创伤与刺激导致大肠气机停滞，并有“因滞而秘”的临床特点，采用小柴胡三仁汤化裁，其临床总有效率达95.83%，优于对照组（口服杜密克）83.33%。钟富强等[14]使用全国名老中医白长川经验方加味葛根芩连汤：原方加山药、炒白芍、炙黄芪各30 g，薏仁、陈皮各25 g，党参、茯苓、白头翁、车前子、滑石各20 g，白术15 g，升麻、柴胡各10 g，黄柏、防风、炮姜各5 g，此方针对患者体内湿热以清热利湿止泻，取得了显著成效。因术后患者体内水湿停聚，时有化热之况，湿与热相合则如油在面，缠绵难愈，故成湿热之邪，适用于术后吻合口急慢性炎症期，予清热利湿之法辨证施治。

2.1.2 健脾理气法 肝郁脾虚的患者常表现为嗳气频作，胸胁胀闷，纳差，苔白而厚腻，脉濡缓[15]，王欢[16]予香麻汤：大承气汤去芒硝，加火麻仁、厚朴、白术、生地、赤芍、木香各10 g，全方共奏行气消痞止痛、健脾燥湿之功。通过临床实验，观察组肠鸣音恢复时间（17.3±2.3）h、肛门排气时间（22.9±3.9）h、排便时间（27.3±3.6）h均显著低于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。痛泻要方在脾虚肝郁型泄泻中占有重要地位，起到补脾柔肝、祛湿止泻的作用，苏运[17]、李爱英[18]等运用痛泻要方加味联合蒙脱石散在综合疗效、中医证候评分及肛门排便功能优良率方面明显优于对照组，利于改善临床症状。因术中损伤大肠血络及腠理，致使大肠气机运行失常，腑气下行不畅，升降功能失调，加之情志不舒及忧思过度，导致患者肠道功能恢复缓慢，而生溏泻，而健脾理气之法可奏调达升降、理气和中、健脾祛湿之功。

2.1.3 温补脾肾法 直肠癌LARS脾肾两虚的患者常出现腹痛腹胀，泄泻或便秘等症，伴肛门下坠感，纳眠差，乏力，腰膝酸软，面色少华，舌淡，脉沉弱。胡志飞[19]等认为直肠癌老年患者本身正气亏虚、脾肾阳虚，脏腑功能受损，而选择手术切除肿物，再次损伤机体正气，导致阴寒内结，便下无力，大便艰涩，予补肾健脾组方：肉苁蓉、淫羊藿、枳壳各30 g，牛膝、白术、山药、郁李仁、厚朴、桑椹各20 g，肉桂15 g，临床疗效显著。王红艳[20]等认为胃肠道失常需温阳通下、补益气血以增强人体正气、扶正祛邪，故予温阳通下组方：炙黄芪10 g，制附子、葛根、黄芩、泽泻、清半夏各6 g，甘草4 g，干姜、木香各3 g，黄连1 g，服后胃肠道动力得到明显改善，治疗效果优于开塞露加双醋酚丁的对照组。蒋益兰认为直肠癌患者术后易出现“五更泻”的典型症状，予基础方四君子汤合四神丸加减以健脾益肾。方明治[21]以还少丹治疗脾肾虚寒证，有治疗肾、脾、胃三经虚损，精衰力弱之功，临床疗效显著。周双才[22]、陈琪[23]、吴本华[24]等通过真人养脏汤的临床口服疗效观察，治疗总有效率均高于对照组的盐酸洛哌丁胺。本法为治本之法，适用于直肠癌术后便秘及腹泻的病人，因肾与脾胃各为先后天之本，相互滋生，脾气脾精充足则可滋养肾精，肾气肾精旺盛故乘化生血以充养后天脾胃，两者关系密切相辅相成，因直肠癌LARS患者多为正气虚弱，故补益脾肾为根本大法，也是治疗的核心所在，可从扶助正气入手辩证论治[25]。

2.1.4 滋阴润燥法 肠道阴津不足则多生燥生热，多以大便干结难排，腹胀腹痛，口臭，苔腻，脉弦为主症。李灵霞[26]认为术中麻醉药及止痛药的使用，术后缺乏运动致使胃肠道功能降低，故拟益气润肠通便方：火麻仁30 g，郁李仁、当归、党参各20 g，白术、柏子仁、玄参、麦冬各15 g，生地黄、杏仁12 g，与口服西药莫沙必利的对照组相比，临床疗效更佳。侯中博[27]应用增液汤治疗直肠癌术后气虚津亏的便秘，全方养阴生津、增水行舟，服后肠燥得润，大便自出。由于术前胃肠道准备、禁饮食，以及术后放疗等导致肠道津液亏损，阴津不足糟粕内停而发便秘，本法适用于化疗后出现阴虚内燥，大便干结的患者。

2.1.5 补脾益胃法 脾胃虚弱者常见腹胀满，大便次数增多，质稀不成型，纳呆，气短乏力等症。蒋益兰[28]认为患者手术后脾胃之气亏虚，清阳不升，中气下陷且固摄无力，因此将益气健脾、升阳举陷贯穿于整个治疗过程中，以四君子汤为基础方，并合葛根芩连汤加减，在临床获良效。巫朝峰[29]将104例患者分为两组，对照组使用蒙脱石散，观察组使用补中益气汤，结果显示后者临床疗效及生活质量均高于前者。叶忠伟[30]等使用国医大师朱良春之验方仙桔汤加味：仙鹤草30 g，桔梗8 g，生白芍15 g，炒白术12 g，白槿花9 g，广木香6 g，炒槟榔、乌梅、甘草各5 g，全方以消补兼行，寓通于补，重在补益脾胃，临床有效率达86.7%。本法常用于体质虚弱，术后活动量较少，脾胃功能较差者。

2.2 中医外治法

2.2.1 中药灌肠 中药保留灌肠属中医学肛肠纳药法[31]的一种，使用时将汤剂从肛门口灌入直肠内，保留适当时间意在使药物直接作用于肠黏膜局部，使肠道充分吸收药物的有效成分。常用灌肠剂为侯俊明教授的经验方莪黄汤，全方可纠正并调节肠道菌群紊乱，逐渐提升大肠杆菌与双歧杆菌的比例，降低肠黏膜通透性，修复并保护其屏障功能，如杨得振[32]、王群[33]等使用此方保留灌肠，结果均显示大肠杆菌数量明显低于对照组，乳酸杆菌、粪肠球菌、双歧杆菌数量高于对照组。亦有自拟灌肠方取得良效，如蔡剑辉[34]等选取直肠癌低位前切除术患者80例，分为两组，观察组用中药自拟方保留灌肠：黄芪、焦山楂、麦芽、谷芽各15 g，人参、白术、茯苓各10 g，陈皮6 g，砂仁3 g，甘草3 g，并配合FOLFOX方案，结果显示，术后患者肠鸣音恢复时间、首次排气时间均短于单用FOLFOX方案治疗者，且肛门功能评分高于后者，这一结果表明中药保留灌肠法利于促进低位前切除术后胃肠功能的恢复。王栋儒[35]、徐伟伟[36]均使用加味大承气汤灌肠治疗，研究结果表明中药灌肠利于加快术后排便功能恢复，减少并发症。

2.2.2 针灸推拿 王一[37]等使用电针疗法，近部取天枢、中脘以理气和胃、消食导滞；远部取上廉、下巨虚防止肠腑气机紊乱，观察并得出在患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气恢复时间方面，加用电针的3组皆明显优于仅使用西医术后常规治疗的对照组。王歌[38]等将53例直肠癌低位前切除术患者进行随机分组，治疗组在给予口服中药扶正解毒汤的基础上施以体针治疗，对比治疗后结果显示可明显改善术后排便功能紊乱的症状。蔡晖[39]等使用揿针疗法能有效减弱术后0～6 h及24～48 h时间段的恶心呕吐反应，能在24～48 h及48～72 h时间段缓解腹胀、腹痛的症状，能加快老年结直肠癌术后患者的排气排便时间。综上研究，针刺可双向调节胃肠蠕动，修复肠道黏膜损伤，进而改善胃肠吸收、分泌等功能，减轻消化道水肿，缓解便秘、腹胀、腹泻等症状[40]。中医穴位按摩可以通过经络与神经的传导作用，间接增强胃肠道蠕动功能，帮助尽早排气、排便；中药穴位贴敷可直接接触人体皮肤，被身体快速吸收，从而发挥显著的药理作用。温丽珊[41]等采用按揉腹部及四肢穴位的方法，分别取关元、足三里等穴，吴茱萸贴敷神阙，结果显示观察组在肠鸣音恢复时间、首次排气时间上均短于仅使用常规护理干预的对照组。张毅贞[42]等将58名患者平均分为观察组和对照组，前者在基础护理的基础上加用点、推、按、压等中医按摩手法，自上而下的刺激患者足部的肛门直肠反射区、胃区及大小肠区，研究结果证实，观察组的肛门排便功能优良率远超出对照组20%以上，由此可证明足反射区按摩疗法不俗的临床疗效。

2.2.3 中药足浴 《黄帝内经·厥论》云：“阳气起于足五趾之表，阴气起于足五趾之里。阴脉者集于足下，而聚于足心。”说明双足与人体的气血、阴阳、经络均存在密切联系[43]，因而用中草药进行足浴可在热效应下促使下肢及脏腑血液也加入到体循环中，不仅增强足部微循环，还可通过刺激反射区起到促全身血液循环、调节内分泌、增强脏腑器官功能、加快新陈代谢等作用[44]。如李丹[45]等通过观察腹腔镜下直肠癌术后使用中药自制方：制厚朴、青皮、小茴香、炒枳壳各30 g，莱菔子、细辛各50 g，并用白酒泡好，以足浴联合艾灸以促进肠功能恢复的研究，结果显示治疗组患者的肠鸣音恢复、肛门排气及排便时间可有效缩短，胃肠功能恢复情况优于对照组。

3 讨论与展望

大肠以降为顺，以通为用，若大肠病变使传导失常，则大肠气滞，进而导致便秘或泄泻，加之直肠癌低位前切除术中金刃损伤大肠及血脉等，局部动气伤血，血失常道，溢于脉外，故导致局部瘀血[46]，因此可酌情加用活血化瘀之法，若以它邪为主则以实际情况辨证施治。因直肠癌低位前切除综合征术后病程长，迁延反复，多次发作难愈，易形成慢性顽固性疾病，故在临床仍被视为没有确切治疗方案的疑难杂病之一，全国范围内亦无统一的诊治标准与治疗规范[47]。而中医药在这方面有其独到和有效的治疗措施，总体以补五脏之虚、泻邪气之实为主，以脾肾同调为核心思想，结合活血化瘀、通络等治法，扶正以祛邪，根据患者不同体质，在因人制宜的基础上，利用口服汤药、中药灌肠、针灸推拿、中药足浴等中医特色疗法，缓解患者的症状及痛苦、延长生存期限、提高生存质量，将中医药传统优势与现代医学相结合，在深入研究和修正规范的基础上于临床大力推广，期待未来更多有价值的治疗方法供临床使用和研究探讨。