顾护脾胃治疗臁疮临床经验交流

丁志明，徐 阳

臁疮是发生在臁骨，即小腿下1/3胫骨嵴两旁足靴区的慢性难愈性溃疡，相当于西医学的下肢静脉瘀滞性溃疡，因为此处皮薄肉少，血液循环不甚丰富，故此处溃疡难以愈合，是下肢静脉回流障碍的严重并发症之一，发病率约为3‰～20‰[1]。临床表现多以局部初起皮肤疼痒难耐，继则溃烂，疮面皮肉灰暗，附着黄色或黄绿色脓苔，脓水可秽臭、可清稀不尽，溃疡大小不等，周围组织肿胀，病程日久，疮面边缘逐渐出现上皮组织增生高起,形成“环型约束带”，疮面经久不能愈合，皮肤色素沉着、漫肿，即使短期愈合也极易复发。部分重度臁疮患者表现为疮面凹陷、肉芽水肿易出血，甚至溃疡深及筋膜，边缘形似火山口，呈灰白色，极少数患者出现伤口久不愈合而癌变，亦有极少部分重度臁疮患者出现肢体肿胀而坏死、高热神昏等症，甚至危及生命的症状[2]。

1 纵观全局，明辨始终

臁疮多由长期站立或长期负重行走而发病，久立伤骨、久行伤筋，骨属肾，筋属肝，筋骨受损至肝肾亏虚，精血不足，先天精血不足则无以温煦后天脾土，脾胃运化失司，湿浊内生，日久蕴而化热，流注下肢，热盛肉腐而成溃疡发为本病。发病之始湿邪为标，气血亏虚为本，湿热之邪越盛则正气越衰，气血阴阳为湿热瘀毒之邪所耗，此消彼长渐至气血两虚、脾虚寒凝。本病起于劳伤失养、精血衰退，经由湿热酿毒、邪减正衰，若正气复来则归于向愈，若气血阴阳亏耗不复则易迁延反复甚至恶变。

2 分期辨证，洞明标本

临床工作中我们将此病的发生、发展总结为实、虚、损三个阶段，此三阶段之辨证不尽相同、各有侧重。

2.1 邪实阶段 此阶段病机可概括为湿热酿毒、血瘀肉腐，其特点为病势急、来势汹，邪气岁盛而正气尚充，病程稍短，且以血肉丰厚之外臁者居多。湿热之邪下注阳明经脉，局部气血瘀滞、邪盛肉腐，流注于肌肤可出现局部皮色红痒，皮温高，压痛明显，溃烂迅速，疮面分泌物浓稠量多，且疮面有变性坏死组织伴有臭秽之味，甚至伴有发热、腹股沟淋巴结肿大、大便干、小便赤等全身热毒症状；舌红，苔黄腻，脉弦数实为湿热毒盛之症。

2.2 正虚阶段 此阶段病机为邪势迁延、气血两虚，多由于初期失治误治或过用苦寒之剂，病程日久致脾胃受损，中焦运化失司、气血生化无源，水谷精微不能布散濡养肌肤，局部疮面肉芽颜色灰白无华，分泌物少而清稀，疮面下陷，边缘皮缘高起，形成“缸缘征”，疮周纤维化，局部溃烂与修复都相对静止。久不愈合，周围皮肤黯黑，或起湿疹而痒；伴有神疲乏力，面色少华，气短自汗等气虚之证，舌质淡，苔白，脉细弱。

2.3 正损阶段 此阶段气血阴阳俱损，中焦大耗而成脾虚寒凝，此期特点为疮面溃烂加深，疮面修复能力基本丧失，多由小腿溃疡日久，气血流失或久伤于寒凉，机体失于气血温养而寒自内生，寒凝血脉，气血运行受阻，肌肤失于温养，出现小腿溃疡周围组织肿胀发凉，皮色苍白，疮面塌陷，向深部发展，肉芽苍白不鲜甚至干瘪坏死，分泌物清稀量少，伴面色萎黄、纳呆、畏寒、便溏等阳虚寒凝之证，舌质淡或紫或有瘀斑，苔白腻，脉细涩或缓而无力，多伴有贫血、低蛋白血症。

3 遣方用药，标本兼顾

臁疮疾患的辨证分析首重局部证候，但“有诸外必行之于诸内”，所以必须在局部证候的基础上结合全身症状进行分析，从疾病发展的整个过程着手，立足于整体来分析局部征象，做到内外合参，整体与局部兼顾来制定治疗原则。脾主气机之升降，脾胃功能健旺利于药物的吸收和转输至病所，以制病邪。中医外科治疗向来以“消”为贵，“消”法既能消散有形之症，也能消散无形之邪，适用于外科诸多病症。对疮疡早期脓肿未成时可消散于无形，免受脓成及手术和溃疡之苦。臁疮是感染性疮疡疾病，与湿热毒邪密切相关，临床“消”法多为清热解毒之苦寒剂，苦寒之剂易伤脾胃阳气，脾土不得温煦，则气血生化无源，脾胃功能失调直接影响外科疾病的发生、发展及转归；脾主肌肉，脾主四肢，脾胃功能正常与否直接影响臁疮的愈合过程，所以在使用“消”法清热利湿解毒之剂要佐以健脾之剂以顾护脾胃。对中期疮疡“消”法为主，辅以“托”法，“托”即托疮生肌，“托消”结合即使不能完全清除毒邪，也能防止毒邪入里，能使疾患转重为轻，利于疮疡早日愈合；后期疮疡邪毒未尽，正气已损，当以“补”为主，以“消”为辅，补益气血，清解余毒，使邪祛正安，疮周得养，达到疮面愈合的目的。

4 验案举例

4.1 邪实-湿热下注 患者，女，58岁，既往双下肢大隐静脉曲张史，因左小腿外伤后感染经久不愈1个月，且出现疮面扩大，伴发热就诊我院疮疡外科门诊。查体见左小腿外侧疮面大小约4cm*5cm，疮面色暗红，分泌物浓稠、量多、秽臭难闻，分泌物呈淡绿色，疮面有变性坏死的腐肉，周边皮肤有色素沉着伴痒痛，皮色暗红，皮温高，左侧腹股沟淋巴结肿痛，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉数。血常规：WBC：12.7×109/L，NE%：85.1%，CRP：242.87mg/L。诊断为湿热毒邪下注型臁疮，治以清热解毒、健脾利湿，方用萆薢渗湿汤合四妙丸加减：苍术10g，黄柏5g，怀牛膝15g，萆薢15g，茯苓15g，薏苡仁20g，白术10 g，丹皮10g，赤芍10g，大黄6 g，银花15g，连翘10 g，蒲公英15g，甘草10g，乳香10 g，没药10 g。水煎取汁100mL，1天1剂早晚内服，服药期间忌食辛辣油腻之品。并配合抗生素口服及外用中药和庆大霉素湿敷治疗，坚持每天换药1次，5 d后复诊，湿热征象明显改善，渗出物减少，无臭秽，疮面亦无绿色，腹股沟淋巴结肿痛消失。守方服药，临证加减，一个月而愈。

按：患者下肢破溃，疮面色暗红，分泌物浓稠、量多、秽臭难闻，皮色暗红，皮温高，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉数皆提示此病属湿热毒邪壅盛。此时邪势汹涌，当以清热解毒、健脾利湿之剂以抗邪护正。故用银花、连翘、蒲公英清热解毒，以泄毒火。李健[3]研究发现连翘、蒲公英对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌有明显的抑制作用。大黄清热下火，泄肠道瘀积以通便；丹皮、赤芍凉血散瘀；乳香、没药活血止痛；苍术、黄柏燥湿健脾；茯苓、薏苡仁、白术健脾利湿，益气养血；萆薢祛风除湿利痹,具有一定抗炎镇痛作用[4]；甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。疮面分泌物呈绿色提示伤口有绿脓杆菌感染，庆大霉素治疗绿脓感染有奇效[5]。

4.2 正虚-气虚血瘀 患者，男，65岁，患有臁疮3年余，查体见左侧小腿内侧溃疡，疮面大小约5cm×9 cm，疮面凹陷，周围皮缘高起形成缸缘征，肉芽苍白，有少量清稀的脓性分泌物，伤口周围皮肤组织黯黑，伴有神疲乏力，面色苍白，气短自汗，舌质淡，有瘀斑，苔白，脉细弱，诊为气虚血瘀型臁疮。治以补脾益气、活血化瘀，托疮生肌，方用桃红四物汤加补阳还五汤：党参15g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，当归10g，川芎10g，丹参15g，鸡血藤30g，炒桃仁10g，红花6g，怀牛膝15g，地龙干5g，熟地黄15g，白芍10g，炙甘草15g，水煎取汁100mL，1天1剂，早晚内服，服药期间忌食辛辣油腻食物。并配合外用中药换药治疗,坚持每天中药换药1次，7天后复诊，症状明显改善，随脉症加减继续服用6个疗程，40余天痊愈。

按：此例患者属气虚血瘀，针对正虚之臁疮当以“消”为主，以“托”为辅。故方中重用黄芪、党参大补气血、益气升阳，黄芪为疮家圣药，能“护皮毛间腠理之虚，能活血生脉”。常凯等[6]研究发现黄芪提取液联合左氧氟沙星外用能抑制金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、化脓性链球菌等8种常见菌群。配伍茯苓、白术共奏健脾利湿、扶正祛邪之功；当归、丹参等活血之药以活血通脉；牛膝引经报使、引药下行；熟地、白芍补血养阴敛汗；炙甘草健脾益气、调和诸药。全方补气以行血、生血，补血以活血，托疮生肌，肌肤得以濡养，病告痊愈。

4.3 正损-脾虚寒凝、气血俱损 患者，男，67岁，患臁疮15年，查体见右侧小腿内踝以上有一疮面约15 cm×8 cm，疮面塌陷较深，溃疡周围皮肤组织板硬发凉，有指凹性水肿，色素沉着，疮面肉芽组织水肿，色淡不鲜，呈灰白样表现；疮面分泌物清稀，淋漓不尽；患肢沉重，酸胀难忍夜间尤甚，伴有神疲乏力，面色萎黄，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌质淡紫，苔白腻，脉细涩。血常规显示HGB 95 g/L，白蛋白30 g/L，诊为臁疮（脾虚寒凝、气血俱损证），治以补脾温阳、散寒通络、补血益气、活血生肌。方用阳和汤合补阳还五汤加减：黄芪60 g，熟地30 g，当归尾10g，鹿角胶10 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10g，地龙3 g，牛膝15 g，肉桂3 g，桂枝10g，白芥子6 g，甘草3 g，茯苓30 g，白术15g，苍术10g，黄柏10 g。水煎取汁100 mL，1天1剂早晚内服，服药期间忌食辛辣油腻食物。并配合外用药物,坚持每天中药回阳生肌膏换药1次，7天后复诊，疮面肉芽逐渐红活，症状明显改善，随脉证加减继续服用8个疗程，近两个月痊愈。

按：此例患者臁疮迁延日久，脾胃受损，生化无源，机体失于气血温养而寒自内生，寒凝血脉，气血运行不畅，肌肤进一步失养发为脾虚寒凝、气血俱损的阴疽之证。此证属邪毒未尽、正气已损，当以“补”为主，以“消”为辅，补益气血、清解余毒。选用阳和汤以温阳补血、散寒通滞，此方起到抗菌消肿的作用[7]；选用补阳还五汤能够起到抗血栓、改善血流变学而改善微循环，抗血管损伤及抑制炎症因子的释放、清除自由基与抗氧化作用、抑制细胞凋亡、促进神经元再生等作用[8]。重用黄芪和熟地以大补气血，使气血得以充盈；鹿角胶养血温阳、益精填髓；茯苓、白术健脾利湿，诸药合用使脾胃得健，运化有司，气血得以化生。配以活血祛瘀、温阳散寒、清热燥湿解毒之品，既助脾运化，又祛下注之余邪。脾胃健则气血精微布散有序，毒邪清则血肉生化无碍，疮面得以痊愈。