姚新苗运用桂枝茯苓丸治疗下肢静脉曲张经验探析

闫 坤 张瑞坤 陈海峰 唐子成 王佳鑫 姚新苗

下肢静脉曲张是慢性静脉疾病的主要临床表现之一，由于静脉自身结构或功能的异常导致静脉血回流受阻，进而出现下肢浅静脉扩张，形似蜈蚣状蜿蜒屈曲，且伴有不同程度的酸胀疼痛感，明显影响患者的下肢活动[1]。其发病机制与血管平滑肌细胞的凋亡、增殖和血管重塑密切相关[2]。该病可以通过静脉消融术或微创手术等进行有效治疗，但其术后恢复较慢且易复发[3]。该病属于中医“筋瘤”“股肿”“恶脉”“臁疮”“青筋腿”“青蛇毒”等范畴，病机离不开“血瘀”二字[4]。桂枝茯苓丸首现于《金匮要略》，是活血化瘀的经典方剂，临床应用效果显著[5]。

姚新苗教授是国家中医药管理局“十二五”重点专科康复医学学科带头人，浙江省第二批国医名师，名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科临床工作近40 年，积累了丰富的经验。本文通过对近年临床医案的整理与提炼，将姚教授运用桂枝茯苓丸治疗下肢静脉曲张的经验总结如下。

1 紧扣“血瘀”病机

下肢静脉曲张是由于慢性静脉功能不全而出现的长期症状，符合中医中对“筋瘤”的定义。《灵枢·刺节真邪》首次提及该名：“……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜。”并指出了筋瘤的病因是邪气久居不散，气血不通，滞而成瘀，日久成瘤。就其症状，《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”《医宗金鉴·外科心法要诀》：“坚硬紫色，累累青筋，盘曲若蚯蚓状者，名筋瘤。”历代医家及现代研究无一不从瘀论筋瘤。姚教授认为，下肢静脉曲张的发生与虚、滞、瘀关系密切，病位在下，其病机尤其围绕“瘀”发病，病初多因虚因滞成瘀，瘀而不通，脉道艰涩，影响机体气血津液输布，继而产生湿热痰毒等病理产物，局部渐生肿胀，久而必虚，形成恶性循环。但万变不离其宗，病机关键仍在于血瘀，瘀毒是血瘀之甚，湿、热、痰皆为血瘀所兼夹。故姚教授将其病机归结为“虚滞成瘀，脉阻不畅”。

1.1 因虚致瘀 下肢静脉曲张好发于体力活动强度高、久站或久坐少动者，常见于女性。在站立姿势下，下肢静脉系统内的血液必须克服重力和腹腔内压力才能返回循环，所引起的静脉充盈压升高可能导致静脉曲张[6]。《素问·宣明五气篇》：“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”长期保持不当姿势必然影响人体正常气血流动，加上妇女本身多虚多瘀的特点，日久气血失和，导致脉络艰涩不畅。王清任在《医林改错》中提到：“元气即虚，……必停滞而瘀。”姚教授认为，气血阴阳亏虚均可引起下肢局部瘀血阻滞，气者血之帅也，气行则血行，气虚则行血不利成瘀；气血相济，血为气之母，血虚入络不畅成瘀；阳气虚则寒邪内生，所生之寒，常凝血而成瘀；阴虚血燥，血运失畅而瘀结于内，因虚致实，虚实夹杂。

1.2 因滞成瘀 另一方面，姚教授主张从“邪实致瘀”理论入手治疗下肢静脉曲张。《灵枢》曰“……邪气居其间而不反，发为筋溜”，“邪气盛则实”，表明邪气也是下肢静脉曲张发病的关键因素。华玉堂对叶天士《临证指南医案·诸痛》的注解云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”姚教授总结多年临床经验，认为“成瘀必有因”，下肢静脉曲张的发病之初，邪气正盛，血受寒则凝结成瘀；热入血分则煎熬精液致血液黏稠，运行不畅；气滞则不能推动血液运行；病理产物停留局部也可成瘀，日久变生瘀积凝滞，渐生肿块和疼痛不适等症状。

姚教授强调下肢静脉曲张早期以实证病机为主，气滞血瘀，热毒炽盛或寒湿侵袭，凝结筋脉，到后期逐渐发展为气虚血瘀等虚实夹杂证候，诊治关键仍要从“瘀”入手。

2 求因论治探真源

姚教授从“旧血不去，新血断然不生”的角度考虑，形成“从瘀论治”的学术思想，应用桂枝茯苓丸治疗下肢静脉曲张。桂枝茯苓丸由等量桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药组成。方中桂枝辛散走窜，通十二经，温通血脉散瘀，《本经疏证》中谓桂枝“其用之之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中”。桃仁破血散结、活血祛瘀，《本经逢源》言：“桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，……甘以生新血。”赤芍行血通滞，《本草经疏》曰：“芍药能调血中之气，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也。”丹皮可凉血活血，《本草经疏》中描述：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”茯苓散湿消肿，参考明·李中梓《医宗必读》“（茯苓）益脾胃而利小便，水湿都消”，可明显改善下肢浮肿。全方共奏活血利水消癥之效。姚教授指出，桂枝茯苓丸不应拘泥于女科疾病，可拓展应用于各种血瘀证之病症，体现中医“异病同治”的治疗原则。研究表明，桂枝茯苓丸在治疗周围血管病方面效果良好[7-8]。此外桂枝茯苓丸可提高机体免疫，调节内激素水平，在消炎、除肿、镇痛、降低血液黏稠度和改善微循环方面疗效显著[9-12]。

3 灵活辨证巧加减

姚教授在临证中，主方选用桂枝茯苓丸，在此基础上，博采众长，灵活辨证加减。伴见周身乏力者，加黄芪、党参、大枣，健脾益气，助血运行；伴见疼痛者，善用藤类药对，如海风藤、青风藤、络石藤，祛风通络止痛；伴见寤寐不佳者，加合欢皮、百合、酸枣仁、远志、石菖蒲，宁心安神、和经通络；伴见麻木不仁者，加僵蚕、蜈蚣、地龙、怀牛膝，养血活络、通痹柔筋；伴见抽筋者，加木瓜、五加皮，舒筋和络止痛；伴见气郁不舒者，加代代花、梅花、玫瑰花、橘络、陈皮，理气解郁、和血散瘀；伴见恶寒怕冷者，加干姜、肉桂、吴茱萸，温里散寒止痛；肿胀明显、苔腻者，可加薏苡仁、草果、厚朴，燥湿化痰、利水消肿；此外，姚教授指出，化瘀之法需掌握其度，不可一味活血化瘀，活血药容易损伤津液，常出现口干、皮肤干燥等症状，治疗上尤其要注意固护津液，可适当添加南沙参、北沙参、麦冬，甚者可配合青蒿鳖甲汤服用。

4 验案举隅

刘某，女，55 岁，个体工作者，2020 年5 月14 日初诊。主诉：双侧下肢肿胀不适，伴见皮肤干燥1 年余。患者1 年前因工作长期久站后出现双下肢酸胀不适，间歇发作，休息后缓解不明显，每于受凉、劳累后发作加重，小腿中下部可见轻微静脉迂曲扩张，皮肤可触及肿胀，未进行相关治疗。经人介绍，遂来浙江中医药大学附属第二医院就诊，刻下诊见患者精神倦怠，面色少华，乏力，下肢酸胀不适感明显，怕冷，热敷可缓解，纳佳寐可，二便正常，舌淡苔薄白，脉沉细。诊断：筋瘤-气虚血瘀证，遂选用桂枝茯苓丸为主方加减，拟方：桂枝9g、茯苓20g、赤芍15g、牡丹皮12g、桃仁20g、炒白芍15g、炙黄芪30g、土茯苓50g、绵萆薢30g，大腹皮、丝瓜络各12g，怀牛膝30g、炙甘草6g。14 剂，水煎服，每日2 次，早晚分服。5 月28 日二诊，患者自觉下肢酸胀感减轻，遂在原方基础上减土茯苓为30g，绵萆薢15g，14 剂。6 月11 日三诊，患者下肢酸胀减轻，怕冷较前好转，新见略口干，遂在前方基础上去土茯苓、绵萆薢，加用麦冬30g，天花粉12g，14 剂。7 月9 日四诊：患者自诉下肢酸痛明显好转，静脉曲张突起部分回缩，畏寒口干症状消失，守方14 剂。3 个月后电话随访，患者自诉已基本无症状，曲张部位基本消退。

按：患者从事长期站立的相关工作，气血运行不畅，血壅于下，导致下肢络脉血液瘀滞，瘀而不通，脉络扩张，“血不利则为水”，水瘀互结，故见下肢肿胀不适；水湿运行不畅，皮肤失养见皮肤干燥；久病耗伤气血，故自觉乏力，精神倦怠，下肢酸胀，易疲劳，劳累、久行后尤甚；血得寒则凝，得温则行，故热敷可缓解症状。证属气虚血瘀证，治疗以补气活血化瘀为主，方中炙黄芪、茯苓益气健脾，气旺则血行；桃仁活血化瘀；牡丹皮清热凉血，和血消瘀；赤芍凉血散瘀；芍药养血柔肝，合甘草可缓急止痛，合桂枝可调和营卫；桂枝温通血脉以助血行；姚教授常用土茯苓、绵萆薢为骨科利湿消肿药对，附加大腹皮、丝瓜络行气利水消肿；诸药相合，益气利水，活血化瘀。二诊下肢酸胀感减轻，减土茯苓、绵萆薢用量，三诊酸胀症状好转，新见口干症状，故加麦冬、天花粉养阴生津。四诊诸症好转，守方治疗2 周，曲张静脉好转。在治疗过程中，姚教授紧扣“血瘀”病机，对其兼症治疗，随症加减，极具活法之能，故效果明显。正如《素问·至真要大论》所云：“疏其气血，令其条达，而致和平。”

5 小 结

姚新苗教授总结下肢静脉曲张的主要病机为虚滞成瘀，脉阻不畅，活血化瘀法应贯穿于治疗始终，还提出要注重调护结合，改变不良的生活习惯，未病先防，才能达到最佳的治疗效果，针对静脉曲张初期及无手术指标或无手术意向的患者，运用活血名方桂枝茯苓丸，方证统一，临床疗效显著。