万冬桂从“去菀陈”治疗乳腺癌相关淋巴水肿经验

张晨阳 陈洪炀 陈冬梅 苏菲 万冬桂

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京 100029

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌术后最常见并发症之一，常导致患侧上肢运动、感觉功能异常，甚至合并感染、溃疡等症，严重影响患者生活质量。现代医学主要有物理热能、压力治疗和外科手术治疗等方法，但效果均欠佳[1]。中医可以通过辨证论治，实现个体化治疗，取得较好疗效[2]。万冬桂教授为中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师，从医30 余年，并作为第三批全国名老中医药专家学术经验继承人师从于李佩文教授。万教授在治疗乳腺癌相关并发症方面具有丰富的临床经验[3-4]，在防治BCRL 方面更是具有独特见解。万教授认为BCRL 的主要病机是脏腑亏虚，气血运化功能失常，水湿停滞，沉血停泊，化为水饮、瘀血，胶结于脉络之中。此时应祛除体内久结之病邪，万教授以“去菀陈莝”为主要治则，结合上肢淋巴水肿的不同时期，补通兼施，灵活化裁，取得了显著疗效。其中“去菀陈莝”出自《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣……精以时服”，本文中提出的治法治则极大地丰富了水肿病的治疗。现代医家将其广泛应用于临床治疗恶性肿瘤[5]、肾性水肿[6]、风湿病[7]、子宫腺肌病[8]等多个学科疾病方面，具有良好的理论基础。

1 病因病机

1.1 水饮、瘀血是BCRL 的关键病理因素

BCRL 的主要临床表现是肢体的水肿，主要与腋窝淋巴结活检或清扫、区域淋巴结放疗等原因有关[9]。万教授认为金刃外伤及放射性射线皆可损伤上肢脉络，从而导致脉络运行水液气血的功能失用。水液不能被及时运行吸收，结聚于局部，泛溢于肌肤而成水肿[10]；离经之血不能吸收乃成瘀血，瘀血既是病理产物，同时又作为致病因素郁阻于脉络加重阻塞程度，水湿更盛。“血不利为水”，血水生化同源而相互影响，血能病水，水能病血，水饮、瘀血是BCRL 的关键病理因素，贯穿于BCRL 疾病全程。

1.2 脏腑亏虚是BCRL 的关键病理基础

BCRL 病位在脉络，具有起病缓慢、迁延难治的发病特点，临床表现为肿胀、疼痛、僵硬感、抬举上肢困难、精细动作障碍、握拳无力等[11]，万教授认为，本病属本虚标实、因虚致实之证。乳腺癌发病高峰为55 岁绝经后女性[12]。《素问·上古天真论》曰：“女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣，”此阶段女性具有诸脏腑逐渐亏虚的生理特点。乳腺癌术后采用的放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗手段，可造成心脏、肺、脾、肾等多脏腑损伤，常引起心肌损害[13]、放射性肺炎[14]、腹泻[15]、骨髓抑制[16]等不良反应。万教授认为，心主血，脾主统血，心气虚而帅血无力，脾气虚而统血不能，血运不利则化生瘀血。肺、脾、肾与三焦共司水液运化，肺气虚而通调水道失司，脾虚而转输失用，肾虚而蒸化开阖不利，三焦虚则气化乏力，则全身水液输布和排泄失常，水饮逐渐充盛，《四圣心源》中云：“阳虚土败，金水湮郁。”脏腑亏虚是水饮、瘀血酿生的基础，是BCRL 的关键病理基础。现代研究显示，腋窝手术的范围是BCRL 的危险因素[17]，腋窝淋巴结清扫术较前哨淋巴结活检、区域淋巴结放疗会导致更大的淋巴管破坏，使BCRL 的发生率增加，佐证了患者虚损程度与BCRL 发病成正比。

1.3 水瘀互结，脉络郁阻是BCRL 的关键病机

1.3.1 前驱期：气血亏虚，水瘀初生 万教授认为，患者经历癌病和治疗后气血亏虚，在疾病初期，局部络脉受损，水饮、瘀血初生，但尚未充盛结聚，故患侧上肢尚无水肿表现，多仅出现乏力，气短，声低，懒言等全身气血亏虚表现。局部脉络运化气血的同时又依赖气血的荣养及推动作用。此期水饮、瘀血虽未充盛，但气血亏虚可导致局部脉络更无力吸收、运化水饮、瘀血，为水饮、瘀血的酿生提供了基础。

1.3.2 肿胀明显期：脏腑虚损，水瘀渐盛 此期患者多出现上肢的明显肿胀，万教授认为，若患者在癌病和治疗耗气动血的基础上失于调养，则气血亏虚程度加重，阴阳气血失衡，脏腑虚损程度逐渐加重，生理功能逐渐失调。水饮外泛肌肤，发为水肿，水饮虽已充盛，但尚未与瘀血胶着，故此期患者出现明显的肢体肿胀，但若抬高肢体，肿胀可以暂时消退。此期，患者多出现神疲乏力、畏寒怕冷、四肢发凉、身体发沉、腰背冷痛、记忆力减退、腹泻、形体虚胖或羸瘦、面部色白无光或黧黑等脏腑虚损表现。

1.3.3 转归期：水瘀胶结，留恋难去 万教授认为，此期患者以病邪胶结为主要特点。患者素体本虚，又因病程迁延更虚，无力抗邪外出，则瘀血、水饮蕴积体内，戕伐正气，脉络失于荣养而虚衰，表现为上抬肢体时肿胀难退，上肢组织开始纤维化，肢体变硬，演变为淋巴滞留性象皮肿，疾病缠绵难愈而成顽症痼疾。病至此期，正虚邪盛之势不得及时遏制，则气血津液为之耗伤，胶着结聚之瘀血水饮影响气血津液运行，从而酿生更多病理产物，而成恶性循环。

2 治则治法

2.1 去菀陈莝为核心治则

去菀陈莝，即活血化瘀，化饮泄浊，这是BCRL 的核心治则。BCRL 属本虚标实、因虚致实之证。因此，在治疗BCRL 方面，“去”有两层含义，一为去已成之瘀血、水饮，二为根去酿生瘀血、水饮之因。“菀陈莝”得去，则上肢脉络得以通利，水湿、血液的正常流通得复，水肿得消。临证当围绕治则辨证用药，遵循“有其证则当用其药”，根据疾病所处阶段调整用药。

2.2 各期治法

2.2.1 前驱期健脾补肾，补气养血 前驱期水饮、瘀血初生，仍以术后体虚为主。据报道，BCRL 发作高峰在术后12～30 个月，起病缓慢而隐匿，病程较长[18]。因此BCRL 很难做到早期诊断。万教授认为，前驱期的目标是预防BCRL 发生。此期暂不予利水化饮的治标之法，恐通利之性损伤脏腑，弊大于利，治疗的重点在于补亏虚而遏水饮、瘀血生成之源，故以平补气血，健脾补肾为主要治法，组方重用大队补益之药以固本。临证处方多以当归补血汤合肾气丸随证化裁。当归补血汤是补气生血的经典名方，配伍隽妙，药理作用涉及调控造血、调节免疫、保护心血管、抗肿瘤等多方面，且具有促进伤口愈合的疗效，对术后早期患者术后康复大有裨益[19]。肾气丸补肾化气，阴阳双补，为补肾气之代表方剂。乳腺癌患者中不乏免疫力下降者，现代药理学研究显示，肾气丸能升高CD4+/CD8+，增强免疫功能[20]。万教授自拟双黄脾肾方，由黄芪、黄精、茯苓、陈皮、山萸肉，菟丝子组成，脾肾并补功效突出，常与上两方相合，可收满意疗效。万教授同时嘱患者应用溻渍法外治，将煎药后剩余的药渣加入适量温水用以浸泡上肢，使得药物补益之效得以最大化地发挥。较形体瘦弱的患者而言，体形较肥胖的患者更容易出现BCRL[21-22]。因此此期也应当鼓励患者适度锻炼，维持健康匀称形体，以使“正气存内，邪不可干”，同时教育患者预防感染，以求“虚邪贼风，避之有时”。

2.2.2 水肿明显期通补合用，活血利水 水肿明显期亏虚较前加重，且水饮、瘀血已充盛，此时当标本同治，补虚祛实，又因此期实邪虽初充盛，但尚未胶结为患，治疗仍以补益固本之法为主，活血利水之法为辅。万教授临证处方多以五苓散合右归丸或补中益气汤、保元汤，同时配伍丹参、红花、川芎等活血化瘀药物。五苓散全方共奏利水祛湿、温阳化水之功，是治疗“气化不利，水液内停”的主方，“去菀陈莝”之效突出。现代药理研究证实五苓散能利尿消肿，促进新陈代谢，故可降低血小板黏附率，增加血流速度，增加溶质清除[23-26]。右归丸是治疗肾虚精亏的经典名方，补中益气汤补益中焦脾胃，保元汤补肺益肾，临证应辨明脏腑虚证后选方组方。五苓散佐助补益之剂，含“以通为补”之内涵。丹参、红花、川芎等活血化瘀，水饮、瘀血得化则脉络通利，运化水湿、气血的能力得复，水肿乃消。万教授认为，此期更需注重药食同治，缓补正气，缓消水瘀，可建议患者将大枣、桂圆、山药、肉桂、当归等添入饮食，或将薏苡仁、赤小豆、莲子等利水消肿之品与人参花、枸杞子等温阳之品，玫瑰花、红花等活血之品日常代茶饮。

2.2.3 转归期化瘀逐饮，固护正气 万教授认为，病至此期血瘀、水饮等实邪结聚难治，故而应将祛实作为主要的治疗方法，但实邪仍为因虚致实，故不可一味戕伐，仍应固护正气，避免正气亏虚而诸实邪进一步深陷而促进病情进展。活血化瘀，攻逐水饮，可以促使水饮、瘀血排出体外，固护正气可阻水饮瘀血酿生之源，使得邪去而正安。临床多以补阳还五汤合茯苓四物汤随证化裁。补阳还五汤中大量补气药与少量活血药相配，活血而又不伤正，为补气活血通络之名方。茯苓四物汤出自清代景日眕《嵩厓尊生全书》，由苍术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂、当归、川芎、白芍、生地组成，具有健脾利水、活血调血、去瘀生新之功效[27]。万教授在此基础上多配伍姜黄、桑枝、路路通，酌情配伍水蛭、全蝎、地龙等虫类药材。姜黄增活血化瘀、抗肿瘤之效，桑枝、路路通增活血通络之效，水蛭、全蝎、地龙等虫类药材属血肉有情之品，善入血分，且具有窜透之性[28]，“去菀陈莝”之力极佳。万教授多不建议此期患者行针灸治疗，考虑针灸之法多力峻，恐针不得法反收伤正助邪之效。此期可建议患者行瑜伽、八段锦等锻炼，加快机体新陈代谢，以促进体内浊邪排泄。

3 验案举隅

患者，女，61 岁，2021 年7 月12 日初诊于中日友好医院中西医结合肿瘤内科门诊。主诉：左乳癌术后1 年余，左上肢麻木、肿胀4 个月。患者于2020 年2 月18 日行左乳癌改良根治术及上肢淋巴结活检术，术后行8 周期AC-T 方案化疗，化疗过程中曾出现恶心、呕吐等严重消化道反应及骨髓抑制，予对症处理后好转。5 个月前出现左手麻木症状，4 个月前左上肢开始出现水肿，沉重麻木，以左手为甚，活动可，尚无功能障碍，3 个月前肿胀加重，左上肢活动明显受限，自行佩戴弹力护袖和功能锻炼未见缓解，为求进一步治疗就诊于万教授门诊。刻下：左上肢肿胀麻木，按之凹陷，活动受限，不能上举、屈肘，自觉手术区域偶刺痛，神疲乏力，时有胸闷气短，心情抑郁，纳差，眠浅易醒，大便常稀溏，舌黯红，苔薄白，脉细弱。既往体健，否认糖尿病、高血压等病。查体：左乳缺如，左侧腕横纹处周径21 cm，较右侧增粗3 cm；左侧肘横纹处周径34 cm，较右侧增粗5 cm。左上肢肿胀，皮温无异常，皮色暗沉，无破损。诊断：乳癌、水肿。辨证：脾肾亏虚，水瘀互结。治法：健脾补肾，祛瘀逐水。处方：补阳还五汤合茯苓四物汤合双黄脾肾方化裁。具体药物为：黄芪30 g、山药15 g、当归尾30 g、赤芍15 g、地龙10 g、川芎15 g、红花15 g、桃仁15 g、苍术12 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻15 g、肉桂15 g、生地15 g、姜黄12 g、桑枝30 g、路路通15 g、黄精15 g、茯苓15 g、陈皮10 g、山萸肉15 g、菟丝子15 g、合欢花15 g、鸡血藤15 g，共15 剂，日1 剂，水煎服，分早晚温服。同时嘱患者避免左手提重物，自行抬高左上肢，每日做屈伸运动，将煎药后剩余药渣再煎热敷左上肢20 min。

二诊（2021 年8 月9 日）：患者诉上肢肿胀感减轻，仍有左手掌麻木，乏力，情志抑郁较前缓解。查体：左侧腕横纹处周径20 cm，较右侧增粗1.5 cm；左侧肘横纹处周径33 cm，较右侧增粗4 cm。加用伸筋草15 g，鸡血藤加量为30 g，继服15 剂。功能锻炼、热敷同前。

三诊（2021 年9 月6 日）：患肢肿胀麻木感消失，乏力、情绪抑郁较之前改善明显；查体：左侧腕横纹处周径18 cm，较右侧增粗0.5 cm；左侧肘横纹处周径31 cm，较右侧增粗1 cm。守二诊方继服15 剂。功能锻炼、热敷同前。门诊随诊至今，患者病情稳定，未见复发。

按语：患者禀赋虚弱，经历乳腺、淋巴结手术及化疗后脾肾亏虚证象明显，瘀血、水饮互结。故以去菀陈莝为核心治则，以健脾补肾，祛瘀逐饮为治法。处方以补阳还五汤合茯苓四物汤合双黄脾肾方化裁。方中黄芪、山药、黄精、山萸肉、菟丝子补益脾肾，大补元气，使气旺血行，祛瘀而不伤正；当归尾活血和血，化瘀不伤血，生地滋阴补肾、养血凉血，川芎、赤芍、红花、桃仁、姜黄助当归尾、生地活血祛瘀；桑枝、路路通、鸡血藤活血通络；地龙长于行散走窜，配合生黄芪力专而行走，周行全身，通经活络，活血化瘀；茯苓、猪苓、泽泻、苍术淡渗利水；肉桂性沉而入下焦、肾经，温通经脉；陈皮理气健脾燥湿；合欢花解郁安神。全方标本兼顾，通补合用，去“菀陈莝”的同时亦去“菀陈莝”之源。二诊时患者仍有麻木症状，故加用伸筋草、鸡血藤加量以增舒筋活络之功。三诊时患者症状基本消失，守方的同时嘱坚持功能锻炼以巩固疗效。

4 小结

乳腺癌发病率逐年上升，为了更好地治疗乳腺癌，提升患者的生活质量，万教授总结丰富的临床经验，结合深厚的中医基础理论，归纳乳腺癌相关淋巴水肿的病理特点，以“去菀陈莝”理论来阐释、分析并指导乳腺癌相关淋巴水肿的防治，将“去菀陈莝”理论与治病求本的思想结合，根据疾病不同分期辨证处方，全程管理，有助于阻断乳腺癌相关淋巴水肿的进展，在临床和科研上都具有极高的指导意义。