经方在心力衰竭中的临床应用

郭玉娜 陈丽名 刘坤

1.中国中医科学院广安门医院综合科，北京 100053；2.陕西中医药大学基础医学院，陕西咸阳 712046

心力衰竭（heart failure，HF）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等[1]。据报告显示，我国HF 患者高达890 万，随着医疗技术的进步，HF 治疗水平虽不断提升，但近年HF 入院率仍不断增长[2]。降低HF 的病死率及再住院率，提高患者的生活质量，是临床亟待解决的难点。

中医对HF 的认识多根据患者的症状将其归纳为“心水”“喘证”“水肿”“心痹”等范畴。基于古籍及现代文献资料研究认为[3-4]，HF 的中医辨证主要分为本虚与标实两类，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实包括水停、痰阻、血瘀[5]。另有学者认为HF 中医病位在心，涉及肺、脾、肾四脏，按照脏腑辨证结合八纲辨证的方法，将HF 分为心肺气虚、饮停心肺、心脾阳虚、心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、心阳虚、肺瘀血证等[6-7]。中医在HF 治疗中改善临床症状，提高患者生活质量等方面存在明显优势，故本文通过总结经方中涉及HF的方剂分析，探索中医经方在HF 治疗中的应用，以期更好地为临床提供辨证选方思路。

1 HF 的现代病因病机认识及临床治疗

HF 是多种心脏疾病进展的终末阶段，其主要的病因包括冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血，心肌炎、心肌病、高血压及心脏瓣膜病。HF 形成的病理机制主要包括氧化应激、炎症反应、线粒体功能障碍、钙循环异常等。根据HF 的发生位置，HF 可分为左HF、右HF、全HF。根据左心射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），HF 可分为LVEF 降低的HF（HFrEF），射血分数保留HF（HFpEF），射血分数中间的HF（HFrEF）和射血分数改善的HF（HFimpEF）。HFrEF 是临床上最常见的HF，针对HFrEF，2021 版HF 指南的导向药物治疗包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β 受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂；新增药物为钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂[1]。然而长期服用西药不仅导致低血压、电解质紊乱等不良反应，甚至会增加再入院的风险，此外，针对HF 乏力、呼吸困难、咳嗽等症状及由于胃肠瘀血导致的纳差、恶心、胃肠不适等，西医治疗也存在一定局限性。

2 经方在HF 中的应用

中医药治疗HF 历史悠久，早在东汉末年，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中涉及HF 症状描述的方剂就多达七首，包括苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、小青龙汤、桂枝去芍药汤、肾气丸、真武汤、四逆汤。历代医家认为“阳虚水泛”为HF 基本病机。本文结合经方方剂，进一步深入探索上述方剂的方证，作用机制及临床应用经验，为HF 中医治疗提供借鉴。

2.1 苓桂术甘汤

苓桂术甘汤出自《伤寒论》67 条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”从HF 的病机来看，原文所述“若吐，若下后”为吐下之后阳气受损，水饮内生，此与HF 阳虚水停的病机极为吻合。《金匮要略》痰饮咳嗽篇曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”《医宗金鉴》释曰：“微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也”，苓桂术甘汤中所述短气、心下逆满等与HF 发生时的缺氧，呼吸困难，肺淤血表现一致。经方大家刘渡舟以此方治疗风心病及冠心病HF，应手而效[3]。

近年，针对苓桂术甘汤作用机制研究发现本方可有效降低HF 模型大鼠血浆内脑钠肽（brain peptide natriuretic，BNP）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和内皮缩血管肽-1（endothelin-1，ET-1）的含量，可延缓心室重塑，改善心功能[8]。通过网络药理学研究方法发现苓桂术甘汤中有79 个干预治疗HF 的靶点所对应的化合物[9]。苓桂术甘汤临床研究中发现本方可应用于急性HF[10]及射血分数减低的慢性HF[11]，应用本方可明显改善气短，乏力呼吸困难等HF 的症状，在6 min 步行实验中患者行走距离明显增加，同时实验室检查发现血清N 端脑钠肽前体水平明显降低，心脏超声显示LVEF 升高[12]。

2.2 茯苓甘草汤

《伤寒论》第356 条曰：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，有温中化饮，通阳利水之功效。近代医家陆渊雷认为，此方“本是治水之方，其症有心下悸”。而HF 的治疗中“治水”亦为关键环节，心下悸亦是HF 常见症状，故此方在HF 的治疗中占有一定地位。此方与苓桂术甘汤仅一味之差，均用于治疗“阳虚水停”，但苓桂术甘汤中用白术，治疗偏于中焦脾胃，本方用生姜，治疗偏于上焦心肺。

肺动脉高压是右HF 形成的关键，肺动脉高压多因肺源性心脏病因缺氧导致肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加引起。研究显示，茯苓甘草汤在肺动脉高压方面作用核心靶点有11个[13]，加味茯苓甘草汤联合米力农治疗，可明显改善血气分析，降低血浆BNP 水平，降低平均肺动脉压，改善心功能[14]。由此可见，茯苓甘草汤降低肺动脉高压治疗右HF 有一定理论及临床依据。

2.3 小青龙汤

《伤寒论》第41 条曰：“伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”此方本为治疗外寒内饮所设，现临床应用时，但凡符合条文中诸症，属水饮证者皆可用之。小青龙汤证中，既可见于HF 轻症之因肺淤血所致，如“咳，微喘，吐涎沫”，又可见于HF 重症甚或急性左HF 之由肺水肿所致者，如“咳逆倚息不得卧，小便不利”。“涎沫”与现代医学对HF 论述中的“泡沫状痰”类似，而“咳逆倚息不得卧”为典型的HF患者严重呼吸困难的表现。

目前对此方作用机制的研究，主要集中在治疗呼吸系统方面，治疗HF 的作用机制有待于进一步探索。但临床研究发现本方可用于寒饮内停心肺所致的HF[15-16]，包括急性HF[17]，呼吸道感染诱发的慢性HF急性加重患者[18]。亦有研究表明，小青龙汤加味合西药治疗慢性HF 在改善心功能方面，证候改善及6 min步行实验均优于西药组[19]。

2.4 桂枝去芍药汤

《伤寒论》21 条曰：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”22 条曰：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”此二方均为桂枝汤类方，病机均为胸阳受损，区别在于阳气受损的程度不同。“胸满、脉促”等症对应HF 中常见的表现为胸闷、胸痛、心率快。“微寒”对应四肢冷、畏寒等症状。桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤两方胸阳不振的病机与HF 契合，同时“脉促、胸满、微寒”等证亦为HF 的表现，故可师其意以治之。

桂枝汤为调和阴阳的基本方，桂枝去芍药汤君药为桂枝三两，辅以姜、枣、甘草。桂枝去芍药加附子汤中桂枝三两，附子一枚，辅以姜、枣、甘草。桂枝与附子均有温通心阳的作用，附子为回阳救逆第一品药，是HF 治疗中常用药物。有学者认为附子可通过激动β2受体发挥松弛平滑肌、保护心肌细胞等作用。临床研究发现桂枝去芍药汤可用于冠心病心绞痛的治疗[20]，临床应用中，可随证加入活血、利水之品，并可视胸阳受累程度进行剂量的加减，师其意而不泥其方，多收到良好的效果。

2.5 肾气丸

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之……肾气丸亦主之。”《金匮要略》中八味肾气丸与肾气丸均在六味地黄丸基础上加肉桂、附子，用于治疗肾阳不足。原文中“小便不利、短气、微饮”均为HF 的常见症状，因此八味肾气丸对阳气不足尤其是肾阳不足而致水饮内停、小便不利HF 患者尤为适用。肾气丸与苓桂术甘汤出现在《金匮要略》同一条文中，《医宗金鉴》谓两方“温阳气以行水，虽所主不同，而利小便则一也”。苓桂术甘汤方以心阳虚为主，多为HF 早期，肾气丸以心肾阳虚为主，多治疗HF 晚期，即心肾综合征。

炎症反应为HF 形成的重要机制，肾气丸的机制研究发现肾气丸组大鼠血清中白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、IL-1β 含量均显著降低，可抑制炎症反应。此外，此方可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加心排血量以强心[21]。笔者在临床中根据“久病及肾”的理论，对慢性HF 病程较长，可应用肾气丸或原治疗方药中加入温阳补肾之品，以固先天之本。由于此方于大队滋阴药中配伍少量桂、附，取“少火生气”之意，无温燥伤阴之弊，故可久服。

2.6 真武汤

《伤寒论》82 条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，阵阵欲僻地者，真武汤主之。”第316 条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤证中“心下悸”“小便不利”“四肢沉重”为HF 患者常见证，HF 重症出现胸腹腔积液，亦可见“咳”“呕”等症。此方为治疗HF 的常用方，HF 患者尤其HF 重症患者，病机多为心脾肾阳虚而致水饮内停，投以此方，常可收到较好疗效。

研究表明，真武汤作用机制主要通过抑制炎症细胞的分泌、调节血流动力学[22]，亦有研究表明，此方通过调控钙信号通路等，从而抑制心肌重塑、改善心功能[23]。在对心肾阳虚型HF 研究中，此方能改善患者射血分数、BNP 等HF 指标，亦可明显改善患者的心功能[24-27]。

2.7 四逆汤

四逆汤为《伤寒论》少阴病主方，此外，此方在太阳、阳明、厥阴病篇中均有涉及。四逆汤以附子为君，配干姜以助附子升发阳气，甘草调和诸药，有温中祛寒，回阳救逆之功效，用于治疗HF 重症中属阳虚欲脱的四肢厥冷，脉微欲绝证者。《伤寒论》条文中“手足厥冷”“内寒外热，脉微欲绝”“脉沉”等证均可见于HF重症尤其是心源性休克及终末期患者。

有研究表明，四逆汤能够改善心梗所致的慢性HF大鼠的心功能，其机制与改善氧化应激状态，提高抗氧化能力，减少氧化损伤相关[28]。临床通过对72 例阳虚型HF 患者观察，患者出现四肢厥冷等休克症状后，服用本方后四肢转温，提示本方可改善内脏血流灌注，改善微循环[29]。初涉临床时，经常见到终末期患者出现烦躁、不欲近衣被等表现，不解其因，待重温经典，此正合四逆汤证中“内寒外热，脉微欲绝”，始悟及此为阴盛于内，格阳于外，真寒假热之症，此应急当救里。临床常用此方于HF 重症，并可配合参附注射液等静脉给药以提高疗效。此方效专力宏，病情危重之际，应果断应用。但此方只可暂用，病情一有转机，应另立方药，以防辛燥伤及气阴，产生变证。

3 小结

综上所述，HF 的核心病机为阳虚水泛，经方对HF 的治疗重视温化阳气，立论亦以心、脾、肺、肾阳气受累为主。笔者认为经方中苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、小青龙汤为利水蠲饮为主，多用于HF 初期水饮内停，阳衰不甚之际。HF 中期，阳虚逐渐加重，可考虑用桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤，其中前者侧重心阳虚轻症，后者侧重心阳虚重症。真武汤及肾气丸可用于治疗HF 合并肾衰，即心肾综合征。真武汤为HF 治疗中最常用方剂，HF、HF 合并肾衰，出现难治性水肿时，此方多获良效。肾气丸为HF 经积极治疗，病情平稳后，善后固本之品，常服有益。四逆汤多用于HF 终末期之HF 重症，即阳衰阴盛之厥证，此方大辛大热，不可久服，主要用于临床休克的抢救。此外，补益强心片、芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸等中成药，黄芪注射液、生脉注射液、注射用益气复脉（冻干）、参附注射液、心脉隆注射液静脉制剂，均可用于HF 的治疗[30]。HF 治疗是现代临床工作面临的重大课题，中医在改善症状及改善各种HF 指标及改善预后方面均有重要意义。重温经方，进一步加强对上述经方作用机制进行深入研究，有益于指导临床应用。