慢性阻塞性肺疾病病人吸入剂使用依从性的研究进展

刘 舒，谢新芳，金培英，邓妙芹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是老年人群的常见病，吸入剂在其治疗中起关键作用[1]，是控制疾病、预防病情恶化的重要手段，可减轻病人呼吸困难，提高生活质量和运动功能。目前病人对吸入剂治疗依从性较差[1]，不正确的吸入器使用技术和药物不依从性与COPD病人的不良治疗结果有关[2]。提高依从性可以改善病人生存质量和生存率，研究表明与偶尔使用长效β-激动剂(long-acting beta-agonists,LB)的中重度COPD病人相比，规律使用的病人5年生存率更高[3]。依从性好的病人会表现出更好的症状控制，吸入器操作正确的COPD病人肺功能较好,第1秒用力呼气容积(FEV1)平均值明显高于不正确使用的病人，而且与不正确使用者相比疾病恶化风险减少了1.30倍[1]。用药依从性及其提高是COPD病人治疗中的一个具有挑战性的问题[4]，目前我国对于COPD病人吸入剂使用依从性的研究较少，本研究主要对吸入剂使用依从性现状、影响因素及主要的干预措施进行综述，旨在引起临床医务人员的重视，为提高病人吸入剂使用依从性的相关研究提供依据。

1 COPD病人吸入剂使用依从性的现状

1.1 COPD病人吸入剂使用依从性的现状 尽管吸入剂在COPD病人中经常使用，但病人的依从性普遍较差，由于样本选择和评价标准不同，依从率不同。国外研究中病人完全依从率只有33.6%[5]，在葡萄牙的研究中，31.3%的病人对吸入性治疗依从性差，16.7%的病人对吸入性治疗无依从性[4]。国内研究表明，哮喘或COPD病人吸入剂使用依从率为19.83%[6]，院外依从率为45.57%[7]。病人的依从性受多方面因素影响，依从性差严重影响病人生活质量和疾病控制。

1.2 COPD病人吸入剂使用依从性评估方法现状 国外研究对COPD病人吸入剂使用依从性评估多通过药物使用记录评估病人的依从性[3,8-10]，病人不知道其药物记录用于监测治疗依从性，通过使用时间、总使用量和给药方案等信息，计算出药物理论使用量，与实际使用量相比评估病人依从性[9]。此类方法虽然较为客观，但目前标准仍然不一致。Koehorst-ter Huurne等[9]认为，研究期间内药物实际使用量占理论使用量的75%～125%为依从性较好，50%～75%为中等，小于50%(使用不足)和大于125%(过度使用)为差；而Humenberger等[5]认为药物使用大于80%的病人为完全依从，50%～80%为部分依从，低于50%为不依从。国内研究多使用量表和调查问卷，如吸入剂使用依从性测试问卷(TAI)[6]及自行设计的问卷[7,11]。

2 COPD病人吸入剂使用依从性的影响因素

2.1 病人特征因素

2.1.1 社会人口学因素 病人人口学特征会影响吸入剂使用的依从性，研究指出年龄、性别、文化程度及吸烟等因素可影响干粉吸入剂(dry powder inhalation,DPI)使用规范性，低龄、女性及文化程度高的病人用药较规范[12]。有研究指出社会经济因素会影响病人依从性，主要包括贫穷、教育程度低、失业、社会支持不足、交通问题、低收入、移民、独居、过度用药和治疗费用以及环境因素等[13-14]。经济负担会增加病人不依从性的发生率[7]，低收入组和中等收入组不使用药物的风险明显高于高收入病人，失业病人依从性不良的风险较非失业者增加了3倍，这些病人不依从性风险高，甚至会产生不使用药物的风险[14]。社会及家庭支持也会影响病人的依从性。COPD病人的照顾者，特别是配偶，可以很好地改善病人对药物的依从性。研究表明与“无照顾者”组相比，“配偶照顾者”和“非配偶照顾者”组药物使用依从性更高，可能是因为配偶照顾者会更多参与病人的日常生活，并且可以密切监测和影响病人的行为[15-16]。

2.1.2 信念与认知因素 病人的信念和认知会影响吸入剂使用依从性，正确使用吸入剂的病人期望通过使用吸入剂获益更多，所以对药物的使用有很高的积极性和依从性，与不正确使用的病人相比，疾病症状会控制得更好[1]。过度使用吸入剂的病人和低使用者，在药物和疾病的认知与信念方面表现有所差异[17]；过度使用药物的病人对药物有“严重依赖”心理，没有使用吸入剂会感觉很糟糕，且对日常生活的参与度下降感到明显悲伤[18]；未充分使用药物的人表明倾向于使用较少的药物，因为感觉自己状态良好，不想使用过多的药物[19]。研究表明3种不依从性的类型中，属于无意识不依从类型的病人，大多数对自身疾病的管理知识较差，而间断依从的病人，大多数会因自我感觉良好或无严重症状而停止使用预防性吸入剂[2]，所以对COPD药物治疗和疾病管理知识较差的病人更有可能属于低依从性组[15]。

2.1.3 心理状况因素 心理状况是确定COPD病人是否坚持服用药物的关键因素[15]，焦虑和抑郁症在COPD病人中很常见，与较低的药物依从性有关[18]。研究表明COPD病人相关焦虑的发生率为29%，抑郁的发生率为17.7%[19]。抑郁状态是病人依从性差的影响因素[7]，与没有抑郁症的COPD病人相比，抑郁症发展期间会出现较低的药物依从性和更严重的疾病症状[8]。这可能是由于疾病治疗的复杂性，病人的精神心理状态受到影响，导致抑郁症的发生，从而降低病人自我感觉和恢复健康的信心，以及对医护人员的信任度，导致病人随意改变用药医嘱，降低服药依从性[7]。

2.1.4 疾病因素 病人的依从性与疾病严重程度、持续时间及肺功能等相关，疾病程度越轻、肺功能越好、病程越短的病人依从性越差[2,20]。FEV1较低、COPD临床问卷(Clinical COPD Questionnaire,CCQ)得分较高是病人出现过度使用药物的危险因素[9]。研究表明，改良呼吸困难量表评分小于2分(The modified Medical Research Council,mMRC)与慢性阻塞性肺疾病自我评估测试(COPD Assessment Test,CAT)评分小于10分的病人依从性较差[4]。不同慢性肺功能分级的病人依从性不同，Ⅳ级病人吸入剂使用完全依从率为44.9%，而Ⅰ级病人完全依从率只有19.4%，这可能是因为疾病晚期和症状负担增加，病人希望更好地控制症状[5]。

2.2 吸入剂给药装置及种类因素 病人对给药装置的满意和偏好对治疗的效果存在潜在影响[21]，由于装置类型的不同，不正确的操作率为0%～53%[1]，不正确的使用技术与药物的不依从性、较差的治疗结果有关。正确的吸入技术是病人治疗中至关重要的一部分，错误操作可以影响病人的依从性[22]。使用多个吸入器的COPD病人不依从率高于使用单一吸入器的病人，可能是因为使用多个吸入器增加了操作复杂性[21]。不同类型的吸入剂正确性也有所差异，研究表明与DPI相比计量吸入剂(metered dose inhalation,MDI)使用错误率较高[1]。不同药物的依从性也有差异，吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids,ICS)的依从率为19.8%，LB的依从率为30.6%，溴化异丙托溴铵(ipratropium bromide)的依从率为25.6%[10]。

2.3 吸入剂指导方式因素 医务人员的指导方式对病人使用吸入剂的正确性和依从性有很大影响，有研究纳入168例使用吸入剂的COPD病人，接受过医务人员示范指导的病人使用正确率明显高于口头叙述指导的病人，对于不规范使用的病人，经过再次示范指导后，其独立操作的正确率明显提高[12]。有研究发现，教育视频干预的病人比口头宣教病人的依从性及操作合格率更高，口腔并发症发生率更低[11]。

3 提高COPD病人吸入剂使用依从性的措施

3.1 健康教育 对于吸入剂使用依从性差的病人，护理人员可向病人及家属提供使用吸入剂的相关原因、最终目的、使用过程及使用益弊等指导，提高其对吸入剂使用重要性的认识，同时了解病人依从性差的原因，对其进行相关指导。对伴有焦虑和抑郁的COPD病人，及时指导病人进行治疗和缓解，有利于提高病人使用药物的依从性和减少呼吸困难等症状[19]。

3.2 提供药物及给药装置选择指导 病人吸入的药物需要根据不同的临床适应证选择，短效药物和长效药物对病人的疾病控制有不同作用，应教会病人识别自身情况，选择合适的药物；同时应指导病人精确吸入剂量，防止过度或减少使用带来的负面影响[23]。为病人选择适当的给药装置，应考虑其操作能力和喜好的差异，是提高治疗效果和依从性的重要因素[1]。不同的装置对病人的依从性有很大影响，合适的装置对提高病人依从性很重要。一般选择原则为：MDI装置适用于可以进行缓慢深吸气的病人，而DPI装置适用于能够轻松进行快速、深入和长时间吸气的病人[24]。

3.3 提供操作指导 在大多数病人中，操作正确性会随时间推移而下降，操作不当的病人更容易发生病情恶化，因此定期监测病人操作的正确性并根据需要提供教育干预是有必要的[25]。研究表明，操作正确性差的COPD病人，经规范技术指导4周后，平均FEV1和CAT值升高明显[22]，生活质量明显提高。对于认知能力下降的老年病人操作指导尤为重要，因为他们可能对记忆操作流程有困难，或因操作灵活性下降和合并症接受多种治疗，导致依从性不高[25]。医护人员应向病人及其家属提供明确的使用指南，并强调病人可能忘记或错过的要点[2]。可以通过健康教育视频、口头宣教、操作示范、信息回授法等指导方法[11-12,26-27]提高病人的依从性。

3.4 实施依从性监督 定期检查病人吸入剂的使用情况，及时向其提供建议[2]，有助于提高病人的依从性。依从性监督可通过多种方法，例如生化检测、自我报告、药物使用登记、处方数据、电子监控和智能设备监控等[23]。生化检测可精确测定病人使用药物的浓度，客观提示病人的依从性，但是花费较大[11]。目前依从性评估多使用自我报告来评价，但其主观性较大，容易产生偏倚[23]。虽然智能设备可以更好地帮助监测依从性，但它们的成本可能会更高[23]，今后研究可探索较为经济方便的电子监测手段，及时准确地评估病人的依从性。

3.5 提高社会及家庭支持 病人的依从性受多方面影响，提高病人治疗的依从性涉及个人、家庭和社会等多水平的影响，可以通过提高病人的社会和家庭支持状况改善病人的依从性。改善医疗服务也可以提高病人的依从性，可定期随访并检查病人的依从性，及时帮助病人制订疾病治疗方案，进而提高病人的依从性。

4 小结

COPD病人吸入剂使用依从性越来越受到医护人员的重视，但病人整体依从性仍然较低，病人依从性受包括病人本人、疾病、社会、家庭、医务人员等多方面因素的影响，积极有效的评价、改善及监督病人的依从性，有利于缓解疾病症状，减少再次住院的风险。对于COPD病人吸入性药物使用依从性的研究需进一步探讨其影响因素及有效的干预措施，以便更好地提高病人的依从性和生活质量。