俯卧位通气的应用现状与护理进展

陈小蒙，张春旭

俯卧位通气(prone position ventilation)是指在机械通气时将病人置于俯卧式体位，以改善病人氧合状态的治疗性体位措施[1-3]。近年来，俯卧位通气作为一种辅助策略，在临床上已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征(acute respiration dysfunction syndrome,ARDS)病人。尽管近年来对ARDS病理生理的认识不断深入，治疗策略不断改进，重度ARDS病人病死率仍居高不下。有研究表明在早期和足够的时间内执行俯卧位通气，可能会提高ARDS病人的生存率[4-6]。故本研究就俯卧位通气的应用现状及护理进展进行综述，以期为临床护理提供指导。

1 俯卧位通气治疗ARDS的病理生理机制

俯卧位通气的历史可追溯到1974年，Bryan等在1974年发现处于俯卧位的麻醉和瘫痪病人表现出更好的肺顺应性，并持续改善氧合，这表明俯卧位对病人肺力学有潜在的有益影响[7]。2年后Piehl等报告了5例ARDS病人俯卧位对氧合改善的明显影响[7-8]。经过认识的不断深入，ARDS病理生理模型发展为“海绵肺”和“形状匹配”模型[7]。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，使得背侧肺泡重新开放；腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，仍能维持腹侧肺泡开放。同时，解剖位置上位于心脏下方受压的肺组织复张，改变胸壁的顺应性，改变膈肌的位置和运动方式，增加功能残气量，改善肺通气和血流灌注。病人俯卧位通气时由于重力的作用，深部的痰液引流将更为充分[9-10]。俯卧位通气对循环系统的影响在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后负荷；腹腔压力升高可引起回心血量增加，增加心脏前负荷及后负荷[9,11]。

2 俯卧位通气对临床预后的影响

一些比较早的研究发现俯卧位通气不能提高生存率。Gattinoni等[12]研究了304例ARDS病人[氧合指数(PaO2/FiO2)<200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]，将试验组病人俯卧位通气时间定为每天≥6 h，持续≥10 d；结果发现俯卧位通气可改善氧合，但不能降低病死率。值得注意的是，该研究有一个重要限制是没有采用保护性肺通气方案。近10年来多项综述和随机对照试验(RCT)荟萃分析均说明俯卧位通气能降低ARDS病人的病死率。PROSEVA研究是一项随机对照试验，对466例ARDS病人(PaO2/FiO2比值<150 mmHg)进行了至少16 h的俯卧位治疗，结果显示俯卧位组的28 d死亡率为16.0%，仰卧位组为32.8%(P<0.001)。说明早期使用俯卧位通气对重度ARDS病人有效[4,13]。PROSEVA研究结论较之前的研究不同，可归因于以下因素：早期(自符合ARDS诊断标准起不到24 h)应用俯卧位通气，使用俯卧位通气的时间较长，且采用了肺保护性机械通气方案。Lee等[5]荟萃了11项RCT研究发现，俯卧位通气可降低成人ARDS病死率，每日超过10 h的俯卧位通气病人效果优于短时间治疗者。

3 俯卧位通气的护理进展

3.1 俯卧位通气的起止与持续时间 关于俯卧位通气的启动时机与持续时间没有统一认可的标准。通常在诊断ARDS后24～36 h启动俯卧位通气，可收到良好效果。Sud等[2]Meta分析纳入10个随机对照试验，分析结果显示当ARDS病人的氧合指数小于100 mmHg时，早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。俯卧位通气下，复张肺气泡具有时间依赖性，因此建议重度ARDS早期病人俯卧位通气时间为每天16～20 h[14-16]。但需要注意的是，肺内、外源性ARDS存在病理生理学特征差异，因此不同原因导致的ARDS，俯卧位通气持续时间并不一致，故临床治疗中病人俯卧位通气的具体实施时间差异较大，取决于病人对俯卧位通气治疗的反应[16-17]。终止俯卧位通气的指证：转换为仰卧位4 h后，病人氧合指数>150 mmHg(呼气末正压<10 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)，则不需要再次俯卧位通气；俯卧位实施过程中出现循环动力学不稳定或者氧合指数进行性下降，则应及时终止；同时经过1 d治疗无效，建议改变治疗策略[18]。

3.2 俯卧位通气的实施方法

3.2.1 操作前准备 评估病人俯卧位适应证，核对有无禁忌证；充分镇静，保证病人胃肠排空，准备好负压吸引装置，充分清除病人气道分泌物，确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好，夹闭相应引流管。操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5人，分别为头侧l人，身体两侧各2人。确定翻身方向。

3.2.2 实施过程 首先使病人保持仰卧位，然后头侧者负责抬病人头部及确保气管导管不移位、打折，身体两侧者负责抬病人肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管、留置导尿管等不脱出。将病人平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°成侧卧位，继续翻转病人90°成俯卧位。使病人头偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管。检查各管道有无脱落,是否通畅。将病人面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、双膝、面部、前额使用防压疮敷料。将病人双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于病人背部相应部位[15,19]。2020年2月，吕红等[20]使用“糖果翻身法”仅需3人即可完成(头侧1人，左右侧各1人)，借助双层床单，3人同时用力，病人即为俯卧位。

3.2.3 俯卧位通气的评估 ①评估俯卧位通气最好的指标为肺部电子计算机断层扫描(CT)，但床旁CT难以实现。②PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好。③二氧化碳分压(PaCO2)下降也提示俯卧位通气有效[15]。

3.3 俯卧位通气的并发症及处理 与仰卧位相比，俯卧位病人可能发生一些并发症：体位变动引起一过性血压降低及一过性氧合下降；胃内容物反流导致误吸；压迫导致结膜水肿、面部水肿及压疮；气管导管堵塞或脱管；各种导管及引流管压迫、扭曲、移位、脱出；镇静或肌松的需要增加等。很少见的并发症：神经压迫、肌肉压伤、静脉瘀血，甚至有研究报道俯卧位通气导致病人心搏骤停[8,16,21]。有研究表明，通过有经验的护理及技术改进能够降低并发症发生率。这要求医护人员在实际操作过程中熟练规范，共同协作努力完成，做好俯卧位病人的风险管控、病情监测、体位管理、管道管理、气道护理、皮肤护理、眼部护理及其他护理，制定相关并发症等意外事件发生时的处理预案[22-23]。

3.4 辅助器具的临床开发与推广 在临床工作中翻身需要至少5人共同参与，徒手将病人抬起容易存在二次创伤的隐患，操作不便利，人力成本高，故有必要开发相应的辅助器具。目前临床应用的自动化翻身方式，比如有RotoProne TM系统，只需1人即可协助病人翻身，但该系统昂贵，临床推广受到限制；也有学者研发相关辅助装置，如床垫、头部放置架等器具，但整体质量把控仍然不足，故实用性、推广性仍需要临床检验。开发使用方便、管理安全、质量控制全面的临床辅助器具，确保俯卧位通气的有效实施是目前研究的重要方向之一[16,24]。

4 展望

早期实施俯卧位通气联合肺保护性通气策略已被循证医学研究证实能降低ARDS病人病死率，在临床实际应用中呈现越来越多的趋势。然而目前关于俯卧位通气具体操作尚无统一标准，迫切需要相关领域的指南或专家共识。护理的优劣直接决定俯卧位通气的效果，这就意味着护理人员需不断加强学习和培训，合理运用护理技术和工具，掌握操作步骤和异常处理措施，预防病人并发症的发生。总之，俯卧位通气相关标准的确定将会进一步促进俯卧位通气的临床应用，为ARDS病人治疗带来新的契机。