结直肠癌病人症状群研究进展

陈园园，周娇娇，袁 媛，陈玉瑛，祝娉婷

结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，据2018年发布的全球肿瘤统计报告显示，其发病率为10.2%，位居恶性肿瘤第3位[1]。由于早期诊断的筛查措施和治疗方式的不断完善，结直肠癌病人生存率已明显提高[2]，但疾病本身及其相关治疗使结直肠癌病人经历多种以集群的形式同时存在的生理和心理症状，导致病人推迟或提前终止治疗，严重影响其功能状态和生活质量[3-4]。研究显示，以症状群为切入点的管理可以更加有效地缓解癌症病人的症状压力，改善其生活质量[5-6]。为寻求对该病更加行之有效的管理方法，本研究对国内外结直肠癌病人症状群的相关研究进行综述。

1 症状群的概念

症状群的概念由Dodd等[7]于2001年首次提出，即由3个或3个以上同时发生并且相互关联但病因不一定相同的症状构成的集群，从而开启了症状群在癌症研究中的大门。随着研究的深入，学者们对症状群的定义不断完善[8-9]。但到目前为止，症状群的概念仍存在争议，有学者证明疲乏-疼痛、恶心-呕吐等症状对(symptom pair)对病人的功能状况产生损害，提出症状群的定义应该包括症状对[10]。2017年美国专家共识提出，症状群的定义还应综合考虑症状的时间维度、基本分子机制及病人的主观症状体验[11]。

2 结直肠癌病人症状群研究的意义

2.1 症状群的识别为结直肠癌病人症状管理指明方向 相比于单一症状，多个症状间协同、强化作用使症状对病人的影响呈现出一种倍增趋势，而不是简单的累加[12]。相对于以往采取的“对症处理”方式，以症状群为单位的干预与管理更能体现整体护理理念，可更有效地缓解病人的总体症状负担，改善病人的功能状态与生活质量，降低症状的管理成本，达到事半功倍的效果。

2.2 症状群的发生机制为症状管理提供靶点 探索结直肠癌症状群发生机制，可为症状干预提供靶点：如神经炎症会导致疲劳、睡眠紊乱、食欲缺乏、情绪紊乱和认知困难等症状同时出现，减轻炎症反应的干预措施可以减轻症状群的严重程度[13]；针对癌症化疗所致的胃肠道黏膜破坏，保护胃肠道黏膜的治疗方法则可以减少消化不良、腹胀和腹泻等共同症状[14]；对于导致症状群内其他症状出现的前哨症状，如疼痛造成睡眠障碍和疲劳，治疗疼痛可以解决相关症状。

3 结直肠癌病人症状群的研究现状

结直肠癌病人在病程中会经历多种以集群形式共存的症状如疲乏、疼痛、恶心、睡眠障碍、焦虑、抑郁等，影响其生活质量[15-16]，对症状群的确立是结直肠癌症状群管理和干预的前提。近年来国内外学者分别通过横断面调查研究及纵向研究方法，对结直肠癌病人症状群开展了研究。

3.1 结直肠癌病人症状群的横断面调查研究 Agasi-Idenburg等[17]对大肠癌病人进行调查发现病人存在疼痛症状群(疼痛、睡眠障碍)和情感症状群(焦虑、疲乏、抑郁)。Aprile等[18-19]研究得出结直肠癌化疗病人存在4个症状群：心理症状群(焦虑、抑郁)、胃肠道症状群(恶心、呕吐等)、皮肤相关症状群(皮肤干燥、皮疹等)和呼吸相关症状群(咳嗽、呼吸困难等)。Rich[20]发现了在结直肠癌病人中存在疲乏-食欲下降-睡眠受损症状群。国内学者胡丰阳[21]对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌术前放化疗病人采用中文版记忆症状评估量表(MSAS-Ch)调查后得出5个症状群：胃肠道症状群、能量不足症状群、心理相关症状群、神经相关症状群及其他副反应相关症状群，各症状群严重度与生活质量呈负相关。李桂等[22]的研究中采用安德森症状量表-胃肠道肿瘤模块中文版(MDASI-GI)进行调查，结合主成分分析法得出5个症状群：消化道-心理症状群、疼痛-腹胀症状群、呕吐-麻木症状群、病感症状群及腹泻-口腔相关症状群。李萍等[23]对大肠癌术后化疗病人利用探索性因子分析方法发现了上消化道症状群(恶心、呕吐)、情绪症状群(苦恼、悲伤)、疲乏相关症状群(疼痛、疲乏、睡眠不安、嗜睡)、排泄相关症状群(腹胀、便秘、腹泻)。

虽然以上研究调查的是同质性癌症病人，但由于使用的症状评估工具及分析方法不同而造成症状群的命名及构成存在差异，造成不同的研究缺乏可比性，给临床工作人员对病人的症状管理造成困惑。Skerman等[24]提出因子分析方法较主成分分析、聚类分析等方法更适用于症状群的分类，因为其可以挖掘症状间相互关联的潜在因素[25]。提示在未来的研究中应尽量采用统一的评估工具及科学的分析方法，并结合质性研究深入挖掘病人的症状体验，这样得出的结果与前人的研究才具有可比性，对临床工作人员的指导意义更大。虽然不同的研究得出的症状群存在差异，但值得肯定的是结直肠癌病人均存在一定数量的症状群，其中以疲乏为核心症状的能量不足症状群、心理症状群是结直肠癌病人稳定的症状群，提示医护人员应尤其重视病人疲乏、睡眠障碍、负性情绪等症状的评估，采取前瞻性的预防措施，在缓解病人躯体症状的同时给予情感支持，引导病人积极面对，缓解其症状负担。

3.2 结直肠癌病人症状群的纵向调查研究 国内外学者对结直肠癌病人症状群的研究多以横断面研究为主，纵向研究相对缺乏。郝建玲[26]使用“中国大肠癌造口病人症状评估量表”调查大肠癌造口病人术后不同时间点(半个月、1个月及3个月)存在的症状，结果发现病人均存在心理症状群、能量缺乏症状群、疼痛症状群及食欲下降-排泄相关症状群，但每个时间点症状群包含症状的数目及症状发生频率、症状严重程度不同，且症状群严重程度随术后时间的延长而降低。

以上研究结果表明结直肠癌病人症状群具有时序性特点，给症状群的管理带来一定挑战。然而目前国内外学者对结直肠癌病人症状群的纵向研究甚少，可能是因为纵向研究需要的样本量更大，病人由于身体原因到后期会出现样本量流失的情况，造成资料的不充分。今后的研究应克服困难，探索此类病人症状群随时间的衍变情况，丰富结直肠癌病人的症状管理理论。

4 结直肠癌病人症状群的护理干预措施

症状是一种主观体验，有效的干预可减轻结直肠癌病人的症状负担。非药物干预作为药物干预的辅助手段更具有潜在的价值[27]。目前针对症状群的非药物干预措施比较零散，并没有形成体系。为进一步提高护理质量，综述并分析了当前有效的干预措施，为完善干预的系统化和提高护理质量提供参考。

4.1 认知行为干预 认知行为疗法是一种结构化的心理治疗方法，通过改变病人的思维、信念及行为来改变不良认知，从而达到消除病人不良情绪和行为的目的[28]。该方法内容丰富、实施形式多样，包括松弛疗法、正念疗法等，可采用个体或团体授课、电话及网络视频授课[29]。Kwekkeboom等[6]采用认知行为干预疗法对86例晚期癌症病人(包括结直肠癌病人)进行为期2周的干预，让其根据自身喜好自由选择自我管理策略并记录，2周后干预组病人疼痛、疲劳、睡眠障碍症状群严重程度低于对照组。王芹等[30-31]对化疗期胃肠癌病人进行为期5周的认知行为干预，内容包括①疾病、症状认知重建；②癌症饮食宜和忌；③学习放松；④适量运动。结果显示干预组病人消化道症状群、心理症状群、能量缺乏症状群较对照组有所改善，且干预组病人疾病认知及生活质量优于对照组。顾小燕等[32]探索了正念减压疗法对大肠癌放化疗病人焦虑、抑郁、睡眠质量的影响，显示此疗法可降低病人的负性情绪并改善睡眠质量。

4.2 心理教育干预 心理教育干预在癌症病人的症状管理中应用广泛，其目标是传递信息，如疾病概念、病因、症状和治疗等；释放情感，如相互交流、相互理解等；心理辅导，促进医患合作；帮助病人自助，如为病人提供症状管理指导及技能储备，提升其对疾病的控制力，进而提高病人自我管理效能[33]。Zhang等[34]在Bandura理论的基础上设计了增强病人自我效能的干预措施，对152例结直肠癌病人实施为期6个月的干预，包括以下内容：①面对面访谈，确定个人症状的自我管理需求和策略；②发放症状管理、运动和饮食建议等资料；③提供指导放松技巧的录音以应对化疗有关的不良反应；④健康指导电话随访，包括对症状困扰、化疗不良反应和自我管理策略的指导，提供支持与鼓励。结果显示干预组病人症状困扰、焦虑和抑郁程度低于对照组。提示肿瘤科护士处于管理的最佳位置，护士主导的心理教育干预措施对提高结直肠癌病人的自我效能感和心理健康有促进作用，可帮助病人参与症状管理。

4.3 中医护理技术 中医护理技术以脏腑学说为基础、经络学说为核心，通过刺激特定穴位发挥疗效[35]。其操作简便、方法灵活，在癌症病人症状群管理方面发挥着重要作用，越来越受到病人青睐。王春霞等[36]采用耳穴贴压的方法，选取大肠、腹、心、神门等作为刺激部位，术后第2天开始给予耳穴贴压干预，每次每穴按压2 min，每天按压4次，共2周。与常规护理组相比，干预组病人在疼痛-疲乏症状群的改善上优于对照组。黎治平等[37]在热敏灸治疗大肠癌化疗病人的症状群研究中，穴取三阴交、血海、足三里等热敏点穴位，分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸操作，每日1次，5 d为1个疗程，每位病人接受4个疗程治疗，证明热敏灸能够有效改善大肠癌病人化疗后的不良症状，尤其减轻胃肠道反应及手麻反应。表明中医护理技术值得临床推广和应用，在实施时需要专业的医护人员，以保证其发挥最大效果。

5 小结

癌症已成为慢性病范畴，在延长病人生存期的同时，保障其生活质量亦是当前研究的重点。医护人员应重视病人的症状体验，同时动态观测症状的变化，把握症状群在疾病进展和治疗过程中的衍变形态，为医护人员提供更具科学性的循证依据。在症状群确立的方法上，利用症状的不同维度可得出的症状群数目或症状构成会存在差异，未来的研究可以在同质人群中采用同一症状评估工具的不同维度进行分析并结合质性研究，探索出最适合分析症状群的维度以便更科学地管理症状群。

针对结直肠癌病人症状群干预措施的研究还处于起步阶段，未来应多探索结直肠癌病人症状群的发生机制，采用评判性思维和症状科学知识来识别潜在的共同病因，从而采取更具针对性的干预措施。在症状的管理方面，应加强对病人及家属的健康教育，让病人意识到某些症状会同时出现并相互关联，有助于病人做好准备，更好地应对总体症状负担，提高病人自我管理效能。症状群的管理是一个有前景的管理方向，医务人员应加强症状管理团队的建设，如创建多学科、多中心症状管理小组，编写症状群管理指南等，探索出符合我国国情的症状管理措施。